Instituto Coordenadas diz que há um “grave risco de colapso” na chefia dos serviços devido ao novo Estatuto Quadro da Saúde

Uma das suas medidas mais controversas é a exigência de dedicação exclusiva ao sistema público para determinados cargos médicos – como chefes de serviço ou diretores – proibindo-os de trabalhar também no setor privado. Perante isto, os médicos alertam para um potencial impacto negativo, uma vez que poderá haver uma fuga maciça dos chefes de serviço mais experientes para o setor privado e/ou reformas em massa”.

De acordo com um relatório da equipa de investigação em saúde do Instituto Coordenadas de Governação e Economia Aplicada, uma das principais razões que podem motivar a saída de chefes de serviço para o setor privado é a diferença salarial. “Os salários no setor privado são 20-30% superiores aos do setor público para cargos equivalentes. Enquanto no setor público o salário médio anual de um médico é de cerca de 54 000 euros brutos – antes de impostos e subsídios -, no setor privado os salários em cargos de responsabilidade são consideravelmente mais elevados. Por exemplo, dados de 2020 indicavam que, nos hospitais privados, um chefe de unidade ou serviço poderia ganhar ≥70.000 euros por ano; enquanto um diretor médico poderia ganhar até 90.000-100.000 euros, ou um gestor hospitalar privado entre 100.000 e 120.000 euros”.

“Em contrapartida, na saúde pública, os chefes de serviço não recebem uma remuneração proporcional à sua dedicação e responsabilidade”, acrescenta. Segundo o sindicato médico Amyts, tornar-se chefe de serviço num hospital público custa apenas cerca de 300 euros brutos por mês a mais do que o salário de um assistente comum. Este subsídio (de chefe de serviço ou de chefe de secção) é geralmente modesto – os sindicatos estimam que não ultrapassa geralmente os 400 euros por mês – e “não compensa” o esforço de gestão e a enorme responsabilidade acrescida. Segundo os porta-vozes do Amyts, “o aumento do salário é de apenas 300 euros brutos por mês, o que desencoraja as pessoas a aceitarem este tipo de cargo”.

Assim, um chefe de serviço do Sistema Nacional de Saúde, segundo o Instituto Coordenadas, com muitos anos de experiência, pode ganhar cerca de 60.000 euros por ano (dependendo da Comunidade Autónoma, da antiguidade e do serviço de urgência), enquanto no setor privado esse mesmo profissional pode ganhar cerca de 80.000-90.000 euros ou mais, sem contar com os rendimentos das consultas privadas. A Fundação IDIS (setor privado da saúde) afirma que a aplicação da exclusividade sem equiparação salarial “não parece adequada, pois poderia levar a uma saída de profissionais do setor público para o privado”.

COMUNIDADES

“A medida de exclusividade proposta teria um impacto direto em todos os chefes de serviço dos hospitais públicos que atualmente trabalham no setor privado. O Ministério da Saúde ‘garante que não tem números oficiais’ sobre quantos seriam, e até sugere que a maioria já é exclusiva devido à intensidade do cargo. No entanto, os sindicatos médicos discordam dessa visão complacente”, argumenta o Instituto Coordenadas.

O Instituto Coordenadas afirma que “em todas as regiões, a incompatibilidade seria uma mudança drástica. Comunidades como Madrid não têm atualmente exclusividade, permitindo aos médicos combinar os dois setores dentro dos limites legais. Outras, como a Andaluzia, a Catalunha, Valência, a Galiza e o País Basco, também permitem a compatibilidade (algumas com exclusividade voluntária). Apenas Navarra e a Extremadura exigiam já há anos a exclusividade aos seus chefes de departamento. Por conseguinte, os chefes de serviço das principais ACs passariam para um regime mais restritivo do que o atual, e uma percentagem significativa optaria provavelmente por abandonar o seu cargo público. De facto, a Confederação Estatal dos Sindicatos Médicos (CESM) adverte que forçar uma escolha no contexto atual (*“carência de recursos”, ‘exaustão’) “levará muitos médicos a considerar a possibilidade de exercer no setor privado, onde a necessidade de pessoal é cada vez maior” devido ao aumento dos seguros de saúde privados”.

ESPECIALIDADES

Acrescenta ainda que “a eventual fuga de chefes de serviço teria um impacto transversal em todas as especialidades médicas e cirúrgicas dos hospitais públicos. Por exemplo, especialidades cirúrgicas como a Cirurgia Geral, a Traumatologia, a Neurocirurgia ou a Urologia, entre outras, são áreas em que muitos chefes trabalham no setor privado, operando em clínicas durante as tardes. Se saíssem do setor público, perderiam cirurgiões de referência com décadas de experiência, essenciais para cirurgias complexas e para a supervisão de equipas cirúrgicas. Esta situação poderia obrigar a encaminhar mais cirurgias para o setor privado ou para hospitais de maior dimensão, abrandando a atividade cirúrgica pública. Além disso, aumentariam ainda mais os tempos de espera para as operações, que hoje já ultrapassam em média 4 meses no SNS, ~128 dias para intervenções não urgentes”.

Em outras especialidades médicas, como Medicina Interna, Oncologia, Cardiologia ou Neurologia, os chefes de serviço costumam coordenar o atendimento de pacientes complexos, orientar protocolos e formar jovens atendentes. A sua saída, diz o Instituto Coordenadas, significaria uma perda de liderança clínica. Serviços como a oncologia e a cardiologia “poderiam ver comprometida a continuidade” de certos programas, afetando a qualidade dos cuidados e a segurança dos doentes. A Ordem dos Médicos de Espanha (OMC) advertiu que é essencial tornar a saúde pública atrativa, uma vez que “as medidas restritivas não são particularmente boas” e podem reduzir a motivação destes profissionais.

“Em relação a outras áreas críticas e de diagnóstico – Urgência, UCI, Anestesia, Radiologia, Laboratório… – muitas delas também têm chefes com uma vasta experiência. A demissão ou reforma antecipada destes cargos pode levar ao colapso de departamentos inteiros. Por exemplo, a saída de vários diretores de Anestesiologia ou de Medicina Intensiva do sistema público reduziria a capacidade operacional dos blocos operatórios e das UCI. Este facto, por sua vez, saturaria as Urgências por não poderem admitir doentes devido à falta de camas nas UCI ou no pós-operatório, aumentando as consultas externas. Os sindicatos de Madrid, da Catalunha e do País Basco alertaram conjuntamente para o facto de que a imposição desta medida “num contexto de pressão e exaustão dos cuidados” só irá agravar a precariedade dos serviços e ameaçar um colapso dos cuidados de saúde”, acrescenta.

“Em suma, todas as especialidades seriam afetadas de alguma forma. Atualmente, estima-se que cerca de 40% dos médicos em Espanha combinam cuidados de saúde públicos e privados, embora com variações consoante a especialidade e a região. Entre estes contam-se muitos chefes de serviço de especialidades muito procuradas no setor privado (traumatologistas, cirurgiões, dermatologistas, ginecologistas, etc.). Se uma fração significativa destes profissionais optar por sair, cada hospital público perderá uma parte da sua estrutura de comando clínico. Os mais afetados seriam os pequenos hospitais de condado e de província, onde, por vezes, o chefe de serviço é o único especialista sénior estável. A sua saída poderia levar ao encerramento de unidades locais (obrigando os doentes a deslocarem-se para hospitais maiores) e ao desmantelamento de equipas”, continua.

Diz que “num cenário crítico a curto prazo, se o Estatuto Quadro for aprovado nos termos atuais, isso poderia levar, entre outras coisas, a demissões e vagas generalizadas, uma vez que muitos chefes de serviço poderiam demitir-se precocemente dos seus cargos públicos para evitar incompatibilidades, aceitando ofertas no setor privado ou reformando-se antecipadamente. Também seria difícil preencher os lugares de diretor porque os gestores hospitalares teriam sérias dificuldades em encontrar substitutos. Além disso, as direções dos hospitais podem ser obrigadas a fundir serviços ou a redistribuir responsabilidades para evitar a paralisia. Por exemplo, em caso de escassez de chefes de várias especialidades, um hospital regional pode integrar diferentes serviços sob um único comando, ou responder perante o chefe de serviço de um hospital de maior dimensão situado nas proximidades. Soluções de emergência que comprometeriam a qualidade dos cuidados e a capacidade de resposta local”.

E acrescenta que “outras possibilidades são o aumento das listas de espera e dos atrasos nos cuidados de saúde, uma vez que, com menos pessoal especializado disponível, a produtividade e o prestígio dos hospitais públicos diminuirão a curto prazo. Haverá menos cirurgias programadas (devido à falta de anestesistas ou cirurgiões seniores), a atribuição de consultas com o especialista certo demorará mais tempo, etc. As listas de espera cirúrgicas no SNS já são longas (128 dias em média); este cenário poderia agravá-las para níveis históricos, aproximando-se do colapso. Os próprios médicos referem que esta situação “acabará com a saúde pública” se não for corrigida. Poderá também verificar-se uma sobrecarga dos serviços de urgência e dos cuidados primários, uma vez que, quando os doentes se veem confrontados com maiores demoras para serem vistos por um especialista ou para serem operados, tendem a dirigir-se mais frequentemente aos serviços de urgência devido ao agravamento das suas doenças, ou saturam ainda mais os cuidados primários em busca de uma solução. Num curto espaço de tempo, podemos ver os serviços de urgência sobrecarregados por casos que não puderam ser resolvidos a tempo em ambulatório”.

“Em suma”, acrescenta, “dentro de 1 a 2 anos, poderia verificar-se um efeito dominó, com uma fuga de chefes médicos, vagas por preencher, um declínio imediato dos cuidados e um aumento sensível dos tempos de tratamento. O resultado seria uma deterioração percetível dos cuidados públicos, com o risco de alguns hospitais não conseguirem manter a sua carteira de serviços. Este cenário crítico é precisamente o que as associações médicas e os sindicatos tentam evitar ao oporem-se ao Estatuto-Quadro na sua atual redação”.

MÉDIO E LONGO PRAZO

O Instituto Coordenadas afirma que, “se a situação não for invertida a médio prazo, preveem-se cenários negativos a 5-10 anos para a saúde pública espanhola. A imposição prolongada da exclusividade, aliada à falta de melhorias substanciais das condições, poderá consolidar um êxodo de profissionais de topo. Não só os atuais responsáveis terão abandonado o sistema público, como também a nova geração de especialistas fugirá às responsabilidades da saúde pública. Muitos jovens médicos altamente qualificados poderiam optar diretamente por uma carreira no setor privado ou emigrar para o estrangeiro em busca de melhores condições, pelo que existe o risco de uma fuga de cérebros: os melhores médicos formados no MIR público, depois de cumprirem a obrigação de 5 anos, não continuariam no SNS se este não oferecer incentivos”.

Prossegue dizendo que “outro risco é a existência de um fosso geracional nos cargos de chefe de serviço, uma vez que, dentro de 5 a 10 anos, muitos dos atuais chefes de serviço estarão reformados (a maioria tem mais de 60 anos). Se o talento não for retido, haverá uma geração perdida ao nível dos chefes de serviço. Poderemos encontrar hospitais onde nenhum médico quer assumir a direção, deixando vagas ou nomeando chefes inexperientes. A carreira no SNS seria encurtada: os jovens médicos não aspirariam à promoção interna, pois considerariam o cargo de chefe pouco atrativo ou inviável.

“Além disso, a longo prazo, a saída dos médicos mais experientes conduz a uma perda de qualidade dos cuidados de saúde difícil de inverter. São processos forjados com um esforço coletivo bem sucedido, mas que se perdem em poucos anos. A saúde pública espanhola poderia deixar de ser uma referência em certas especialidades de ponta. A experiência e o saber-fazer acumulados ao longo de décadas perder-se-iam, afetando a formação dos residentes e a capacidade de investigação dos hospitais públicos (muitos responsáveis lideram ensaios clínicos, inovação, etc.). Existe o risco de a perceção pública dos cuidados de saúde públicos piorar radicalmente, incentivando ainda mais os seguros privados (atualmente, 25% da população tem um seguro privado, geralmente para acelerar as consultas com especialistas). Esta dualidade aumentaria a desigualdade no setor da saúde: apenas os que podem pagar terão acesso rápido a especialistas de elite, enquanto os restantes terão de enfrentar um sistema público empobrecido. Na pior das hipóteses, algumas especialidades poderiam entrar em colapso no setor público e deixar de ser oferecidas (por exemplo, as unidades de referência que não conseguem manter pessoal especializado)”, afirma.

Além disso, salienta que “se o SNS enfraquecer, é previsível que os cuidados de saúde privados cresçam para colmatar essa lacuna. Atualmente, cerca de 90% dos utentes privados recorrem também ao setor público, mas esta proporção poderá inverter-se em certos serviços. Dentro de 10 anos, poderíamos assistir a um cenário em que, por exemplo, as cirurgias programadas mais complexas fossem efetuadas em clínicas privadas, porque os hospitais públicos não têm capacidade ou não dispõem de especialistas de nível superior. A colaboração público-privada poderia aumentar de facto: contratualização de serviços, encaminhamento maciço de doentes públicos para centros privados, etc., com o consequente custo económico para o erário público e diluição do caráter universal do SNS”.

“A longo prazo, se a fuga de profissionais continuar, algumas áreas hospitalares poderão tornar-se inviáveis. Em termos globais, o panorama daqui a 5-10 anos seria o de um SNS enfraquecido e segmentado. Sindicatos como o CESM e o Amyts falam de um “ultraje inaceitável” e alertam para o facto de estas medidas poderem “acabar com a saúde pública” tal como a conhecemos. Os especialistas insistem que, para o evitar, é necessário reforçar o sistema e reter talentos, criando “condições de trabalho atrativas” (melhorar o modelo remuneratório, reduzir a precariedade, facilitar a formação contínua). Se o rumo não for corrigido, o cenário catastrófico será um SNS com menos recursos humanos altamente qualificados, serviços em colapso e uma crescente perda de confiança da população”, acrescenta.

CONDIÇÕES DE TRABALHO

Na sua análise, o ICGEA compara vários aspetos fundamentais das condições de trabalho no setor público e no setor privado da saúde. Em termos gerais, o salário base no setor público é mais baixo. Os médicos do SNS dependem de prémios (antiguidade, carreira, noites de permanência, para os quais não são pagas contribuições e que, como em todo o serviço público, não têm impacto positivo na reforma) que muitas vezes não compensam a diferença em relação ao setor privado. No setor privado, embora varie consoante as empresas, os salários dos especialistas mais procurados são frequentemente mais elevados (ou incluem incentivos à produtividade). Além disso, um médico do setor público pode aumentar o seu rendimento fazendo trabalho suplementar no setor privado; se tal fosse proibido, o seu salário seria congelado no setor público. Os sindicatos sublinham que “se os salários [públicos] fossem melhores, todos prefeririam ter mais tempo livre” em vez de procurar trabalho privado). ) Por outras palavras, muitos médicos fazem turnos duplos porque o setor público não paga o suficiente.

Além disso, em termos de horário de trabalho e de serviço de permanência, no setor público, o dia de trabalho normal é de cerca de 37,5 horas por semana, mas, na prática, os médicos cumprem regularmente 17-24 horas adicionais de serviço de permanência. Estas horas de permanência, que são obrigatórias em muitas especialidades, são mal pagas e, por vezes, não contam como horas extraordinárias, mas a um valor inferior ao da hora normal, e não se refletem na pensão, o que constitui uma exceção em qualquer sistema de proteção social. O novo estatuto propunha consolidar até 48 horas de trabalho por semana para certos grupos, sublinhando a elevada carga de trabalho. No setor privado, por outro lado, não é comum fazer turnos tão longos. Os médicos do setor privado tendem a ter um horário de trabalho mais diurno ou por turnos. No caso do plantão, ele costuma ser voluntário ou mais bem remunerado, uma vez que a empresa precisa competir para manter o profissional, para o qual são pagas contribuições à previdência social. A flexibilidade do horário de trabalho também tende a ser maior no setor privado, pelo menos para os médicos seniores, o que facilita a conciliação da vida profissional com a vida familiar. Em suma, o setor público exige longos dias e noites de trabalho no hospital, enquanto o setor privado tende a oferecer horários de trabalho mais confortáveis.

Em relação ao volume de doentes e à carga de cuidados, a pressão dos cuidados no sistema público de saúde é muito elevada. Os consultórios sobrelotados, as quotas saturadas e a escassez de pessoal fazem com que um médico do SNS atenda muito mais doentes por dia do que o seu homólogo do setor privado. Por exemplo, nos cuidados primários, foi registada uma média de 3 minutos por doente devido à sobrecarga; nas especialidades hospitalares, a situação é semelhante, com agendas cheias e longas listas de espera. Em contrapartida, nos cuidados de saúde privados, o rácio doente/médico é inferior, porque a qualidade percebida (tempo de tratamento, rapidez) é o seu valor acrescentado. Um especialista privado pode limitar as suas consultas diárias para garantir a satisfação do cliente, o que é difícil no setor público, afirma.

“Paradoxalmente, os cuidados de saúde públicos oferecem estabilidade a longo prazo, mas precariedade no início. Muitos médicos estão presos a contratos temporários durante anos no SNS, antes de conseguirem uma posição permanente. No setor privado, pelo contrário, um especialista pode obter um contrato permanente desde o primeiro dia (embora sujeito ao desempenho, mas protegido por uma indemnização elevada): isto dá-lhe segurança imediata para contrair uma hipoteca, planear a sua vida, etc. Muitos jovens médicos dão mais valor a esta estabilidade privada do que à incerteza dos concursos ou à espera de ofertas públicas. Mesmo assim, a longo prazo, o posto de trabalho público é mais seguro (as clínicas privadas podem fechar ou reestruturar-se, e não há garantia vitalícia). Em termos de promoção, o setor público dispõe de carreiras (chefe de secção, chefe de departamento) mas, como analisámos, os incentivos são escassos; o setor privado pode oferecer promoções para a direção médica, mas também sem garantias em caso de mudança de direção. Na formação e na investigação, o setor público tem tradicionalmente oferecido mais oportunidades (hospitais universitários, etc.), embora o crescimento dos ensaios farmacológicos e outras atividades de investigação superior comecem a ser visíveis em Espanha, mas se se perder uma massa crítica de especialistas, este aspeto também será afetado”, afirma o Instituto Coordenadas.

“O Estatuto Quadro poderá afundar definitivamente o sistema público de saúde, uma vez que as atuais condições de trabalho favorecem a atratividade dos cuidados de saúde privados para muitos profissionais: salários mais elevados, menor sobrecarga e horários de trabalho mais suportáveis, em troca da renúncia à estabilidade dos funcionários públicos, que, por sua vez, se está a tornar menos atrativa para os profissionais altamente qualificados. O novo Estatuto Quadro, na sua atual redação, acentuaria estas diferenças (obrigando a escolher entre um ambiente público menos flexível e um privado mais rentável). Se não forem introduzidas melhorias no ambiente público (salários competitivos, equilíbrio entre vida profissional e familiar, reconhecimento profissional, tempo para formação), é previsível que os chefes de serviço optem pela alternativa privada e que os mais qualificados o façam. Tal como as sociedades profissionais já salientaram, “o conhecimento, a experiência e a formação não podem ter fronteiras” e os médicos votarão com os seus pés, migrando para o local onde lhes é permitido exercer com melhores recursos e melhor remuneração. Proteger a exclusividade por lei, sem igualar as condições, pode tornar a ‘fuga das batas brancas’ uma realidade, com graves consequências para o sistema público de saúde em Espanha”, continua.

Segundo Jesús Sánchez Lambás, “a análise da opção política e regulamentar deve basear-se em fundamentos reais e comprovados, e não em clichés populistas de um passado distante. Os sistemas públicos têm de se adaptar aos meios e à realidade social. Devem ser o pilar da retenção do talento, uma vez que esta qualificação foi conseguida com recursos públicos e perdê-la constitui uma fraude ao interesse geral. Os nossos políticos devem julgar respeitando, também aqui, a presunção de inocência, baseando os seus julgamentos em provas e considerando que o prestígio é um valor em si mesmo, do qual emana o conhecimento para as gerações futuras. Esta é também a tarefa dos chefes de serviço que são líderes admirados no seu domínio, que atraem jovens capazes. Em suma: procuram quebrar o círculo virtuoso do conhecimento. Estas coisas acabam sempre em catástrofe.