Ingleses, temos um problema: a variante indianapremium

Portugal é o único grande destino europeu que está na lista verde do Reino Unido de destinos seguros. Os outros fecharam por causa da variante indiana. Leia o Novo Normal desta semana.

Desde que Portugal reabriu as fronteiras aos turistas britânicos, muitos milhares viajaram para Portugal - só na primeira semana terão sido quase 30 mil. Principais destinos: Algarve, Madeira, Lisboa e, este fim de semana, o Porto, onde se realiza este sábado a final da Champions, entre duas equipas inglesas, Manchester City e Chelsea. Segundo o site da ANA, só entre quinta-feira e sábado chegaram ou eram esperados no Porto mais de 80 voos oriundos de aeroportos do Reino Unido (RU). No aeroporto de Faro, são 108 voos vindos daquele país nos mesmos três dias.

O facto de este ser um fim de semana prolongado para os britânicos, com feriado na próxima segunda-feira, ajudou à escapadinha para Portugal. Como ajudou o facto de Portugal ser o único grande destino de férias na Europa que está na lista verde do Reino Unido de destinos seguros que não obrigam a quarentena no regresso às Ilhas Britânicas.

Ao mesmo tempo que Portugal assiste à “grande invasão dos bifes”, a Alemanha e a França agravaram restrições aos turistas britânicos - não os querem receber, mesmo sendo poucos os que chegam. Apesar de esses dois países estarem na lista amarela dos ingleses, que ficam obrigados a fazer quarentena no regresso (o que reduz fortemente a quantidade de ingleses disponíveis a fazer viagens não essenciais para esses países), Berlim e Paris decidiram impor quarentena aos poucos britânicos que entram, por causa do crescimento da variante indiana em território britânico, que foi classificado como “área de variante de preocupação”.

É quase como se o risco associado ao RU fosse igual ao risco de quem chega da Índia, do Brasil ou de África do Sul. Britânicos que cheguem à Alemanha, mesmo que com teste PCR negativo, são obrigados a cumprir duas semanas de quarentena (o mesmo tratamento que a viajantes da Índia, por exemplo). Em França, são sete dias obrigatórios de isolamento, e é necessário ter um teste negativo com menos de 48 horas (para quem chega do Brasil ou da Índia, a quarentena são 10 dias, apenas mais três).

Para além de terem de apresentar teste negativo, os britânicos ficam obrigados a cumprir as regras sanitárias em vigor em Portugal, como uso de máscara e distanciamento social - mas, dessas regras, ninguém parece tê-los avisado, a julgar pelas multidões que se passeiam pelo Porto sem qualquer tipo de controlo (já para nem falar das zaragatas constantes).

Para entrarem em Portugal, os turistas britânicos têm de apresentar um teste PCR negativo feito até 72 horas antes. Quando estiver em vigor nos 27 o certificado verde covid (será a partir de 1 de julho, segundo anunciou António Costa esta semana), Portugal quer harmonizar as regras com o RU, para que a certificação inglesa de vacinação completa (também haverá um certificado digital inglês, cuja app está à beira de ser lançada) seja aceite para a entrada em território português.

Para além de terem de apresentar teste negativo, os britânicos ficam obrigados a cumprir as regras sanitárias em vigor em Portugal, como uso de máscara e distanciamento social - mas, dessas regras, ninguém parece tê-los avisado, a julgar pelas multidões que se passeiam pelo Porto sem qualquer tipo de controlo (já para nem falar das zaragatas constantes). A "bolha" prometida pelo Governo para esta final da Champions foi só uma promessa-tipo-bolha: redonda e vazia. O Porto está em regime de "bar aberto", como se pode ler nesta reportagem do ECO.

Também Espanha abriu esta semana o território aos turistas ingleses, com as mesmas regras que vigoram em Portugal, e Pedro Sánchez anunciou que o país está “encantado” por receber os britânicos - isto, apesar de Espanha continuar na lista amarela do RU, pelo menos até ao dia 7 de junho. A Grécia está igualmente a fazer uma forte campanha para captação dos turistas do Reino Unido (país que é o segundo maior emissor de turistas na Europa, e o quarto maior em todo o mundo), apesar de também não estar na lista verde do lado de lá do Canal.

Quando o governo inglês fizer a revisão dos destinos considerados seguros para os seus cidadãos, Espanha e Grécia deverão continuar na lista amarela, mas é possível que as suas ilhas que tenham baixa incidência de infeção recebam luz verde - ou seja, ilhas gregas, Baleares e Canárias talvez possam começar a receber ingleses sem que estes tenham de fazer quarentena no regresso. Nesse momento, Portugal perderá o quase monopólio de que goza desde dia 17.

É evidente a diferença de atitude face ao risco inglês entre os países do Sul da Europa, cuja economia depende fortemente dos serviços e da procura turística externa, e países como a Alemanha (onde o turismo conta pouco para o PIB) ou a França, onde o turismo tem bastante peso, mas há um grande mercado interno, capaz de compensar em boa medida a perda de visitantes estrangeiros - França é, dos grandes destinos turísticos mundiais, um dos que melhor consegue compensar a diminuição de procura externa com aumento do turismo interno.

Para além da necessidade económica, convém olhar para o que se sabe sobre a variante indiana, qual a situação sanitária e a evolução da variante inglesa no Reino Unido, e perceber se representa, de facto, um motivo de preocupação, capaz de se sobrepor ao benefício dos turistas que entram e deixam divisas no país.

O que se sabe (mesmo) sobre a variante indiana?

A “variante indiana” (B.1.617) não é uma, mas três, todas identificadas pela primeira vez na Índia, todas com características semelhantes: a B.1.617.1 foi a primeira, tendo surgido entretanto, a partir de mutações desta variante, a B.1.617.2 e a B.1.617.3. A que mais cresce, atualmente, tanto na Índia como na Europa, é a B.1.617.2 . é também a única que foi classificada pela Organização Mundial de Saúde como "variante de preocupação" - por estes dias, a referência genérica à “variante indiana” tem a ver com esta estirpe (feita esta precisão sobre a existência de três variantes indianas, por uma questão de facilidade de leitura vou continuar a referir-me, em termos genéricos, à “variante indiana”).

Segundo dados desta semana da OMS, a B.1.617.2 já foi identificada em 53 países, incluindo Portugal, bem como Espanha, França e Reino Unido, grandes emissores de turistas para o nosso país.

Em Portugal, de acordo com os dados revelados esta sexta-feira na reunião do Infarmed, nove em cada dez casos de SARS-Cov2 são causados pela variante britânica (B.1.1.7), que é, de longe, a dominante por cá. Mas perdeu terreno no último mês: em abril tinha uma prevalência de 91,2%; em maio esse valor baixou para 87,2%. Porquê? Porque a variante da África do Sul ganhou alguma quota (subiu de 1,3% para 1,9%), mas sobretudo porque os casos da estirpe indiana dispararam: não havia nenhum identificado em abril; em maio representaram 4,6% dos genomas virais sequenciados em Portugal.

Em valores absolutos, foram confirmados laboratorialmente 37 casos da variante indiana, o que deverá corresponder a muito mais casos reais: pelo menos 160 casos no país, segundo João Paulo Gomes, do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge (e não apenas nos 9 distritos e 13 concelhos onde houve confirmação laboratorial).

O que sabemos sobre esta estirpe? Para início de conversa, pode ler este texto da Nature, publicado na semana que passou, que resume o estado da arte do conhecimento científico acerca da B.1.617.2. Principais conclusões:

  • É mais transmissível. Ou seja, esta mutação do vírus passa de pessoa para pessoa de forma mais rápida. As três variantes indianas têm mutações na proteína espícula (spike), que é a parte do vírus pelo qual este se "agarra" às células humanas e entra nelas. Estas mutações potenciam a capacidade de transmissão, o que pode acelerar surtos, que podem colocar sob maior pressão os sistemas de saúde.
  • Tem mais capacidade de fuga ao sistema imunitário. As variantes de preocupação que têm surgido (com a de Manaus ou a da África do sul) são todas mais competentes a esconder-se ou a ludibriar o sistema imunitário, quer se trate dos anticorpos adquiridos pela vacinação ou pela imunidade natural adquirida por quem esteve infetado e recuperou da doença. Tal é também o caso da variante indiana, embora a resistência à vacina não seja assim tão maior, como veremos mais abaixo.
  • É mais agressiva? Talvez não. A princípio havia receio de que a variante indiana poderia ser mais agressiva, causando doença mais grave e maior mortalidade - uma possibilidade baseada na situação verificada na Índia. No entanto, a informação existente não é suficiente para confirmar essa hipótese. Não há, até agora, qualquer prova de que a B.1.617.2 provoque doença mais grave e, consequentemente, signifique maior risco de mortalidade.

Boa parte do que se sabe sobre a variante indiana resulta do que tem sucedido no Reino Unido que é, fora da Índia, o território onde esta estirpe mais cresce. Vamos, então, olhar para o caso britânico.

Qual a evolução da variante indiana no RU?

É preocupante. A variante indiana é, de longe, predominante entre os novos casos registados no Reino Unido, seguindo um padrão que já se tinha verificado na Índia, de crescimento exponencial. Veja os dois gráficos abaixo. O primeiro, mostra como a variante B.1.617.2 cresceu na Índia; o segundo mostra a mesma evolução, no Reino Unido - em ambos os casos é fácil identificar a variante indiana: é aquela que neste momento é dominante.

Como escrevia ontem o especialista em ciência da Sky News, “com o desconfinamento era expectável um aumento dos número da casos de covid. Mas a variante indiana está a deitar gasolina na fogueira”.

Vamos aos dados oficiais sobre a situação no RU:

  • Na última semana, o número de novos casos subiu 20% em relação à semana anterior
  • Os pacientes internados também subiram 20%
  • O número de mortos por covid aumentou 14% em relação à semana anterior
  • A variante indiana é responsável por entre metade e dois terços dos novos casos (a estimativa depende de um cálculo a partir dos casos efetivamente sequenciados)
  • Em apenas sete dias duplicou o número de casos identificados como sendo da estirpe indiana: foram quase 7 mil na última semana, e na semana anterior tinham sido 3.535
  • Não há dúvidas de que a variante indiana será predominante no Reino Unido, embora o seu crescimento seja bastante assimétrico, notando-se sobretudo no Noroeste de Inglaterra (cerca de 70% dos casos ativos) e no Leste. Provavelmente já é a variante dominante em Londres, embora os dados ainda não o confirmem, e é largamente dominante em locais como Bolton, Bedford e Blackburn - são as regiões destacadas do lado direito do conjunto de gráficos abaixo, aquelas com enorme crescimento da mancha vermelha.

Para além destes dados, a semana que passou foi rica em informação sobre o impacto das variantes no RU - e em particular da variante indiana, com a divulgação de três relatórios do Public Health England, sobre:

Para além de poder ler esses três relatórios, uma boa forma de digerir a informação aí reunida é o relatório de análise desses dados, publicado na terça-feira pelo Independent Sage (um grupo independente de cientistas britânicos de topo, que se juntou para analisar dados e dar aconselhamento científico ao governo e ao povo britânicos sobre a covid 19 - uma boa ideia de esforço coletivo, que não ocorreu aos muitos cientistas portugueses que se têm desmultiplicado em intervenções sobre a pandemia).

Vamos então ao essencial do que sabemos sobre a evolução da variante indiana no Reino Unido (tabelas e gráficos retirados dos documentos oficiais britânicos, com link acima):

1. A 15 de maio a variante indiana (B.1.617.2) estava à beira de se tornar a variante dominante no país, ultrapassando a variante inglesa, descoberta em Kent (B.1.1.7)

2. A evolução representada acima olha apenas para os casos não associados a viagens - ou seja, aqueles que resultam de transmissão comunitária, permitindo assim uma comparação mais exata com a variante inglesa, de origem indígena.

Aliás, a predominância da variante indiana no RU é ainda maior se olharmos apenas para quem não saiu do país (primeiro gráfico abaixo), embora seja também muito preocupante a evolução relacionada com viajantes internacionais (segundo gráfico abaixo).

Conclusão: a transmissão comunitária é atualmente o grande motor do crescimento da variante indiana no RU.

3. A velocidade de propagação da variante indiana é o dobro da velocidade de crescimento da segunda variante com propagação mais rápida (variante de Manaus, que nunca chegou a tornar-se dominante). Estamos a falar de duplicação de casos a cada semana, uma diferença muito muito grande em relação a outras estirpes. Repare na comparação com a variante inglesa, que em janeiro nos parecia muito rápida (primeira linha da tabela abaixo): neste momento, a B.1.617.2 está a multiplicar-se cinco vezes mais depressa.

4. Qual a probabilidade de alguém ficar infetado tendo estado ao pé de um portador da variante indiana? É uma probabilidade de 12,5%; enquanto que no caso da variante inglesa (que era a mais contagiosa até há dois meses, lembra-se?...) essa probabilidade fica-se pelos 8%. Olhando para os intervalos relativos a cada uma destas duas estirpes, a B.1.617.2 pode ser duas vezes mais contagiosa do que a variante identificada pela primeira vez em Kent.

Ora, convém notar que isto acontece apesar das altas taxas de vacinação que o Reino Unido já apresenta (falaremos disso mais abaixo). Ou seja, as vacinas protegem, mas a B.1.617.2 é mesmo muito rápida.

5. Há regiões, como Londres, onde a variante indiana está a crescer depressa, mas a incidência de novos casos está relativamente controlada. Em Londres, os novos casos de B.1.617.2 duplicam a cada dias semanas. Noutras regiões do país, duplicam a cada nove dias, ou mesmo a cada quatro dias. Isto é um crescimento rápido.

Então, e as vacinas?

Vale a pena olhar com algum detalhe para este crescimento, pois há um conjunto de observações que pode ajudar a perceber a evolução desta variante e o seu impacto. Esta sequência de tweets de John Burn-Murdoch, especialista do Financial Times em jornalismo de dados, é bastante útil. Principais conclusões:

  • Alguns dos surtos que potenciaram este crescimento aconteceram em locais com baixas taxas de vacinação (como em Bolton)
  • O crescimento de casos é bastante desigual entre diversas faixas etárias. Os mais velhos, com maiores índices de vacinação, têm sido menos atingidos pela variante indiana do que as faixas etárias mais baixas. Os novos casos têm acontecido sobretudo entre os mais jovens, pela seguinte ordem decrescente de impacto: 5 - 24 anos/ 25 - 39 anos/ 40 - 59 anos

  • A alteração da estrutura etária dos novos infetados tem consequências na gravidade da doença, nas hospitalizações, na necessidade de cuidados intensivos e no número de mortes. Bolton, a região mais atingida pela variante indiana no Reino Unido, permite constatar outro facto: os internamentos estão a subir mais ou menos ao mesmo ritmo que estava a acontecer na mesma fase da vaga do outono (aliás, foi necessário voltar a abrir uma ala hospitalar para internados covid). Porém, como a maioria dos novos infetados são mais jovens, os internamentos são, por regra, mais curtos, e as consequências são menos dramáticas.

  • Como boa parte da população mais idosa (e mais frágil) já está vacinada, são menos os que adoecem de forma grave e morrem; quanto aos mais jovens, mostram mais capacidade de resistência à doença grave. Daí uma diferença fundamental, olhando para o caso particular de Bolton: comparando o mesmo número de infetados (3.386) na vaga de outono e na atual vaga, a mortalidade é muito menor - foram 35 mortos no ano passado, deverá ser menos de uma dezena agora, ou seja, uma redução de 75%.

 

  • Outra diferença importante: a vaga de outono, em Bolton, começou no final de agosto e prolongou-se por meses, com uma curva ascendente de casos, internamentos e mortes; desta vez, os especialistas calculam que a vaga esteja quase a atingir o seu pico.

Respondendo à pergunta que está como subtítulo desta parte do texto: sim, as vacinas resultam; sim, as vacinas protegem, e protegem em relação às novas variantes, incluindo a indiana, mais rápida e mais contagiosa. Mas esta variante mostra mais capacidade de ludibriar o sistema imunitário do que a estirpe inglesa. Olhemos para isso.

Com base no relatório oficial sobre eficácia das vacinas sobre a variante inglesa, o Financial Times publicou este artigo - está aqui o essencial do que sabemos a partir do caso inglês que é, de facto, o primeiro laboratório real para testar a eficácia da proteção das vacinas em relação a esta estirpe. Como o RU só está a administrar as vacinas da AstraZeneca e da Pfizer, os dados referem-se apenas a estes dois fármacos.

Eis o que precisa de saber:

  • No caso da variante indiana, ambas as vacinas mostram um eficácia de 33% a prevenir doença sintomática após a primeira dose (compara com 51% de proteção na variante inglesa)
  • Com duas doses, a eficácia contra doença sintomática é de 81% na variante indiana (contra 87% para a variante inglesa)
  • A informação ainda é pouca sobre doença grave, mas provavelmente a tendência será semelhante
  • Ou seja, a eficácia das vacinas mantém-se alta, sobretudo após as duas doses - e tudo indica que será maior sobre a variante indiana do que sobre a sul-africana, que tem maior capacidade de fugir à deteção e aos anti-corpos. A B.1.617.2 é melhor do que a variante inglesa a enganar o sistema imunitário, mas não tão boa como a sul-africana.

A partir destes indicadores, foi dado um grande sinal de alerta: no caso da variante indiana, a imunidade assegurada pela primeira dose é bastante mais baixa do que em relação à variante inglesa, que é dominante em Portugal e por toda a Europa. Isto é tanto mais preocupante quanto a população completamente imunizada ainda é relativamente pouca. Se já estávamos numa corrida contra o tempo, a corrida acabou de acelerar.

No Reino Unido, apesar do bom ritmo de vacinação, que chegou a ser um dos mais invejáveis do mundo, só 35% da população está vacinada com as duas doses - isto está muito longe da tão propalada imunidade de grupo, particularmente em relação à variante da covid que está a tornar-se dominante. Apesar de tudo, o RU continua bastante à frente da União Europeia, com apenas 17% da população totalmente vacinada. Portugal está ligeiramente atrás da média europeia tanto na primeira como na segunda dose.

Os dados desta semana foram recebidos pelo Governo inglês com o tom de habitual otimismo de Boris Johnson. "Vaccins work!", foi a primeira mensagem do governo britânico, seguida de outra: a maioria das pessoas que precisou de internamento hospitalar em Bolton, voltando a causar grande pressão sobre o sistema de saúde, ainda não tinha sido vacinadas, muitas delas, segundo o ministro da Saúde, por terem recusado a inoculação.

O tom triunfal do governo de Londres contrastou com uma decisão tomada muito discretamente: novas regras de limitação de mobilidade para os habitantes das regiões mais atingidas pelo surto da variante indiana. Os jornais britânicos chamaram-lhe "confinamento à sucapa", e a indignação atravessou tanto a imprensa de referência como os jornais populares. Sem anúncio público, o surgiu no site do Governo a determinação de que nas oito áreas do país mais afetadas pelo crescimento da B.1.617.2 as deslocações de e para esses territórios deviam ser apenas por razões essenciais. Ou seja, ficaria impedida a circulação de 1,7 milhões de pessoas tanto dentro do RU como para o estrangeiro - e isto quando milhões de ingleses estão de malas feitas...

§

O bruá foi tal que o Governo apressou-se a esclarecer que se tratava apenas de uma recomendação, rapidamente desgraduada para que as pessoas dessas áreas "minimizem as viagens".

A tentativa de mudar as regras foi sintoma de preocupação com a situação sanitária, mas a rápido recuo na terça-feira teve a ver com outra ordem de problemas: no dia seguinte, Domminic Cummings, antigo braço-direito de Boris Johnson, foi ao Parlamento lançar várias bombas atómicas sobre a gestão "errática" e "criminosa" do primeiro-ministro durante a pandemia. "Leões liderados por burros", foi como Cummings resumiu a situação.

Entretanto, para reduzir o risco entre a primeira e a segunda doses da vacina da AZ, as autoridades britânicas estão a acelerar a administração da dose de reforço - outro sinal de que levaram a sério as conclusões dos relatórios desta semana. Mas os peritos independentes reclamam também um ritmo mais lento de desconfinamento, e a possibilidade de retrocesso nalgumas medidas - para isso, Johnson ainda não parece preparado.

E em Portugal?

Na sessão desta semana de peritos no Infarmed, para além dos dados já referidos acima, João Paulo Gomes, do Instituto Ricardo Jorge, recomendou um “controlo rigoroso das fronteiras”, para travar a introdução em Portugal da variante indiana. A chegada ao nosso país foi por via de viajantes oriundos da Índia e do Nepal (e, provavelmente, do Bangladesh) e, apesar dos especialista dizer que “é expectável que exista já transmissão comunitária”.

Segundo aquele especialista, estando o vírus a adaptar-se a uma população cada vez mais imunizada, é "expectável" que os vírus em circulação consigam de alguma forma ludibriar o sistema imunitário. “Não devemos estar assustados com o aparecimento de novas variantes, que serão sempre de preocupação”, avisou. Em todo o caso, o controlo de fronteiras será importante para evitar novas introduções.

A alternativa, no sentido de proteger a população, será reforçar a vacinação das regiões mais expostas. Não há casos identificados de introdução da variante indiana por turistas ingleses, mas não é por acaso que o coordenador regional do combate à covid-19 no Algarve, Jorge Botelho, está a exigir mais vacinas, para fazer face ao risco da variante indiana que chega via Reino Unido. “É uma medida importantíssima” para proteger a população, para “manter o mercado aberto, e para que as pessoas possam passar as suas férias tranquilamente”.

A exigência de teste PCR negativo é suficiente para garantir que não entram no país visitantes infetados com SARS-Cov2? É importante, mas não é infalível. De facto, só o fecho completo de fronteiras garante segurança total em relação à introdução do vírus por parte de viajantes. “Quando há uma grande mobilidade de pessoas, mais cedo ou mais tarde, de forma mais rápida ou mais lenta, as variantes de fácil transmissão tornam-se dominantes”, constata Tiago Correia, especialista em saúde internacional.

Assim é, mesmo com mecanismos de controlo como os testes PCR. Hong Kong, onde os viajantes internacionais são obrigados a apresentar teste negativo e, ainda assim, têm de cumprir duas semanas de quarentena, tem mostrado bem a fragilidade do controlo apenas com base em testes feitos antes do embarque. No mês passado, um voo de Nova Deli para Hong Kong foi notícia: todos os 188 passageiros do Airbus A321 apresentaram teste negativo ao embarcar, e ao chegar à antiga colónia inglesa, ficaram de quarentena num hotel - ao fim de uma semana, 25 desses passageiros testaram positivo; ao dia 12 da quarentena, já eram 47. Se não fosse a quarentena e os dois testes, esses casos teriam passado despercebidos e entrado em circulação em Hong Kong...

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