Um ano depois, a tragédia dos lares, revista e atualizadapremium

Já foram vacinadas 87% das pessoas das estruturas residenciais para idosos (incluindo funcionários e utentes). Mas há muitas dúvidas sem resposta. Leia o Novo Normal desta semana.

Há um ano, Portugal passava por uma fase parecida com a atual: ao fim de três quinzenas sob estado de emergência, a 2 de maio Portugal desceu o nível de alarme, com a declaração do estado de calamidade, e desconfinou. Há duas enormes diferenças, porém: por um lado, a vacinação permite mesmo ver a “luz ao fundo do túnel”; por outro, a situação nos lares de idosos é incomparável. Uma está relacionada com a outra, e ambas fazem com que a situação em 2021 permita bastante mais otimismo do que há um ano.

Desde que a covid-19 foi detetada em Portugal, em março do ano passado, até ao início desta semana, morreram 4.734 residentes em lares de idosos (o nome oficial é Estruturas Residenciais Para Idosos, com a sigla ERPI). Este número, reportado na segunda-feira passada, 3 de maio, inclui todos os idosos que eram utentes de lares, independentemente do local do óbito - muitos faleceram em hospitais.

Este valor significa que 27.9% das vítimas de covid em Portugal morreram em lares de idosos - o total de vítimas mortais, na mesma data (3 de maio) eram 16.977. Uma percentagem alta, que permite que se continue a falar, como há um ano, de tragédia. Mas, apesar disso, uma percentagem bem mais baixa do que se registava há um ano, e mais baixa do que o verificado noutros países europeus. Não se trata de relativizar, mas de pôr em perspetiva.

Comparar a situação de diversos países em relação ao peso dos lares no total das vítimas de covid não é uma tarefa fácil. Os dados do Centro Europeu de Controlo de Doenças (ECDC) estão desatualizados e, para a maioria dos países, não incluem os valores relativos à terceira vaga. Para além disso, os diversos governos têm métodos de contagem diferentes.

Em todo o caso, há algumas comparações que podem ser feitas, com base nos dados do ECDC, no último relatório do International Long-Term Care Policy Network, e em fontes oficiais de cada país (no caso português, os dados do Ministério da Saúde):

  • Portugal: 27,9% (4.734 óbitos a 3 de maio)
  • Alemanha: 29% (17.602 óbitos a 8 de fevereiro)
  • Reino Unido: 32,6% (41.362 óbitos a 26 março)
  • Espanha: 38% (29.575 óbitos a 2 maio)
  • França: 37,3% (36.086 óbitos a 4 abril)
  • Dinamarca: 40% (3.654 óbitos a 5 de fevereiro)
  • Suécia: 42% (4.961 óbitos a 31 de janeiro)
  • Áustria: 44% (3.380 óbitos a 31 de janeiro)
  • Holanda: 52% (7.464 óbitos a 7 de fevereiro)
  • Bélgica: 54,6% (12.658 óbitos a 4 abril)

Fora da Europa, os dados também são pouco animadores. Boas notícias, só na Ásia (retirados daqui, valores até janeiro):

  • Austrália: 75% de todas as mortes por covid foram em lares de idosos
  • Nova Zelândia: 64%
  • Canadá: 59%
  • EUA: 32%
  • Japão: 14% (Outubro 2020)
  • Singapura: 12%
  • Coreia do Sul: 8% (Setembro 2020)

Em maio de 2020, no final da primeira vaga, as mortes em lares representavam 41% do total de vítimas no nosso país. Desde outubro essa proporção tem baixado sempre. Por um lado, graças a maior controlo e vacinação nos lares; por outro, porque houve aquelas semanas de descontrolo da pandemia no resto do país no início deste ano.

Desde o início de janeiro os óbitos nos lares portugueses representam menos de 30% do total de mortes por covid-19 em Portugal. Em abril, pela primeira vez num ano, houve semanas sem qualquer óbito por covid nas 2.520 ERPI que existem no país. Entre 29 de março e 3 de maio, morreram 6 utentes de lares. No mesmo período morreram outros 132 portugueses, fora dos lares, vítimas de covid. Ou seja, no mês passado os lares pesaram apenas 4,5% dos óbitos por covid em Portugal.

O efeito da vacinação

O impacto da vacinação é evidente na evolução dos números. Entre fevereiro e março, as mortes por covid nos lares baixaram 98%, conforme então anunciou a ministra Ana Mendes Godinho no Parlamento. Nessa altura, Portugal já registava, de facto, “uma das taxas mais baixas da Europa” nas mortes por covid em lares de idosos, como destacou a governante.

A vacinação nas ERPIs arrancou a 2 de janeiro, e até ao fim de fevereiro 50% dos utentes e funcionários dos lares terão recebido a 2ª dose. Estes dois meses corresponderam à terceira vaga da pandemia em Portugal, e a mais grave e mortal de todas. Esse foi também o período mais dramático de mortes nos lares. Apenas num mês - entre 4 de janeiro e 4 de fevereiro - faleceram 1.583 idosos institucionalizados.

Apesar do dramatismo dos números, houve um dado que, à época, escapou à análise: o crescimento da mortalidade nos lares ficou aquém do crescimento da mortalidade no país. Repare-se no gráfico abaixo:

No final de janeiro, quando Portugal liderava os piores rankings do mundo sobre covid, salta à vista a divergência entre a linha azul, dos mortos nos lares, e a linha castanha, dos mortos fora de ERPI. A tendência é a mesma, mas é mitigada nos lares. Ou seja, o crescimento do número de mortes fora dos lares era maior do que o crescimento dentro dos lares. Tal já vinha acontecendo desde a segunda vaga, em outubro/novembro - nessa altura, ainda sem vacinas, o fator decisivo terá sido o programa nacional de testagem nos lares (falamos disso mais abaixo).

Com o reforço dos testes a partir de outubro, e a vacinação a partir de janeiro, o peso dos lares no total de óbitos no país caiu de 40% para 27%, como se vê no primeiro gráfico que publiquei acima. O efeito da vacinação foi-se acentuando com o tempo.

De acordo com o anúncio feito pela task force da vacinação a meio de abril, já foram vacinadas 87% das pessoas das estruturas residenciais para idosos (incluindo funcionários e utentes). Mas estes dados não só já têm algumas semanas como são pouco claros - e as perguntas que lhes dirigi esta semana para esclarecer as dúvidas não receberam resposta até ao fecho deste texto.

Segundo dados divulgados em meados de março, 201 mil pessoas já receberam a primeira dose, e 150 mil já têm vacinação completa, num universo que engloba não só as 2.520 ERPI, mas também 300 lares residenciais (vocacionados para deficientes), mais de 700 lares ilegais e quase 400 estruturas da Rede Nacional de Cuidados Continuados. Ou seja, estes dados do Ministério da Saúde sobre vacinação abrangem 4 mil equipamentos, num total de mais de 204 mil pessoas(123 mil utentes e cerca de 80 mil funcionários).

Quais os dados atualizados sobre a cobertura de vacinas nos lares - em particular, a segunda dose? Não sabemos. O Ministério do Trabalho, Solidariedade e Segurança Social remete essas informações para o Ministério da Saúde (que é quem concentra a informação sobre o processo de vacinação), que remete para a task force da vacinação, que não respondeu.

Surtos são poucos… mas continuam

Há outras dúvidas, igualmente sem respostas, sobre a vacinação nos lares:

  • Naqueles onde não houve vacinação em janeiro e fevereiro, porque tinham surtos ativos nessa altura, houve vacinação entretanto?
  • E quantos utentes e funcionários recusaram ser vacinados? (a inoculação não é obrigatória em Portugal, e a liberdade de recusar vacinas aplica-se também aos utentes e funcionários dos lares, apesar do risco acrescido do ecossistema em que vivem).

São questões tanto mais importantes quando se continuam a registar surtos de covid nos ERPI portugueses. São poucos, muitos menos do que há uns meses, mas continuam a verificar-se. Nesta semana registaram-se 10 surtos ativos em lares, mais dois do que na semana anterior: 7 na região de Lisboa e Vale do Tejo, 2 no Algarve e 1 no Alentejo.

Estatisticamente, é quase nada: menos 97% de surtos ativos do que no início de fevereiro (378). Só 17 ERPI (ou seja, 0,7% do total) têm utentes positivos.

Tendência internacional

O declínio nos novos contágios e mortalidade em lares de idosos não é um exclusivo português: a tendência é a mesma um pouco por todo o mundo. Vários estudos têm constatado o alto grau de imunidade conferida pelas vacinas nas residências de idosos. Pode ver aqui três dos mais recentes, conduzidos em Inglaterra, Estados Unidos e Espanha. Não há proteção a 100%, mas os dados são muito encorajadores e permitem antecipar um cenário de relativa normalidade no regresso das visitas e retoma de atividades dos idosos institucionalizados.

Mesmos antes de haver vacina, a tendência de redução das infeções e óbitos em lares de idosos já era um facto. Este estudo norte-americano mostra o mesmo que se vê um pouco por todo o Ocidente: depois de uma primavera fatal, houve um processo de aprendizagem, foram impostos novos procedimentos, chegaram mais equipamentos de proteção e começaram a fazer-se testes de forma mais generalizada.

Boas notícias depois de um ano calamitoso em que os lares de todo o mundo não estavam preparados, nem souberam lidar com uma pandemia como esta. Todo? Não. Países como o Japão, a Coreia do Sul ou Singapura foram mais capazes de proteger os seus lares de idosos. Para isso, contou uma cultura ancestral de maior respeito pelos mais velhos, mas também uma melhor capacidade de resposta, impondo medidas sanitárias desde muito cedo (desinfeção de mãos, uso de máscara e outros equipamentos de proteção individual), e suspendendo visitas ou impondo regras muito rigorosas de distanciamento social. As regras gerais de etiqueta naquelas sociedades, que impõem maior distância social em qualquer circunstância, também ajudaram a proteger os idosos institucionalizados. Este relatório de novembro dá uma boa perspetiva sobre o impacto da pandemia nos lares de idosos na Ásia-Pacífico.

No Ocidente, as notícias foram bastante mais dramáticas. Em setembro, escrevi aqui sobre o filme de terror que estava a ser a história da covid nas residências de idosos de países como França, Espanha, Reino Unido, Canadá ou Estados Unidos. Entretanto, houve muitos casos em que a dimensão da tragédia só foi totalmente conhecida alguns meses depois.

Talvez nenhuma grande cidade do mundo ocidental tenha chamado tanto a atenção como Nova Iorque - o impacto nos lares foi imediato, com um nível de impreparação, caos, descuido e negligência impensáveis. Mas tudo foi ainda pior do que se julgou durante a primavera do ano passado. O governador do estado de Nova Iorque, Andrew Cuomo, está no centro de um escândalo sobre a ocultação da verdadeira dimensão de mortes em lares naquele território. Oficialmente o número total seria pouco acima de 12 mil, mas uma adjunta do governador, numa conversa privada que foi gravada e chegou aos media, acabou por admitir que seriam muitos mais. “Alguns milhares” mais. O escândalo e a pressão política já tiveram como resultado o reconhecimento de mais 3.800 mortes, elevando o total para um valor acima de 15 mil. A investigação ao encobrimento continua, pois os idosos dos lares que morriam nos hospitais não entravam para as contas.

Uma das razões para o elevado número de fatalidades nos lares de Nova Iorque foi a decisão de transferir para estas residências todos os idosos que estavam internados em hospitais quando a primeira vaga atingiu o estado. O objetivo era disponibilizar camas em hospitais para os pacientes covid; a consequência foi levar o vírus para dentro dos lares, quando estes já deviam estar isolados do mundo graças à decisão de suspender as visitas dos familiares.

A importância da testagem

O isolamento dos lares, impedindo as visitas de familiares, foi uma das medidas mais importantes para conter o vírus nestas instituições, mas também um dos fatores que mais aumentou o sofrimento dos idosos e das famílias, que se viam impotentes e, muitas vezes, sem qualquer capacidade de acompanhar o que se passava dentro de portas. Foi assim por cá também.

Depois das notícias que indignaram o país sobre surtos mortais em equipamentos como o Lar do Comércio, em Matosinhos (abril), o lar de Reguengos de Monsaraz (junho), ou a “residência de luxo” do Montepio, no Porto (julho), e depois de vários “varrimentos” com testes a utentes e funcionários, desde outubro o Ministério da Segurança Social tem um programa permanente de testagem, que todas as semanas testa 25% dos funcionários de cada lar, rotativamente.

No total, já foram feitos mais de 326 mil testes. A taxa de positividade é bastante baixa:

  • Positividade acumulada desde outubro: 1,38%
  • Positividade na última semana: 0,45%

Cada grupo de funcionários funciona como “sentinela”: se algum dá positivo, é sinal de alarme. A regra é, nesse caso, avançar para testagem massiva no respetivo lar, mas como a decisão é dos delegados de saúde pública, alguns optam por seguir as regras gerais de rastreio, testando apenas os contactos diretos. Outros, têm ordenado testagem a todos os funcionários e utentes, tendo em conta que se trata de espaços residenciais fechados onde são prestados cuidados a uma população vulnerável.

Basta um caso num lar para essa unidade poder tornar-se um problema. O isolamento precoce de funcionários positivos tem dado bons resultados. Até à semana passada, calcula-se que este método poderá ter evitado 910 surtos. Apesar disso, há notícia de lares que se têm recusado a colaborar no programa nacional de testagem.

Esta foi a semana (dados de 4 de maio) com menos utentes de lares com teste positivo:

  • 0,05% dos residentes (48, de um universo de 99.123 utentes)
  • 0,04% dos funcionários (25, num total de 60.961 funcionários)

Foi também a semana com menos utentes de lares com covid-19 internados em unidade hospitalar - apenas 1; eram 470 no início de fevereiro, quando se registou o recorde de utentes de lares internados com covid-19.

E agora?

A realidade destapada pela pandemia levantou questões, por todo o mundo, sobre o que fazer com as estruturas residências para idosos que, em muitos casos, revelaram ser apenas “depósitos de velhos”. O progressivo envelhecimento populacional, em resultado do aumento da esperança de vida e da diminuição da natalidade, torna o problema mais complexo, e as respostas mais urgentes.

“Acabem com os lares!”, defendeu a autora deste texto no The Nation, onde faz uma história destas instituições, que só ganharam grande relevância social a partir do século XX. “Os lares permitem uma economia de escala. Alimentar, limpar e corresponder às necessidades de um conjunto de residentes idosos ou com limitações é mais eficiente do que dar-lhes resposta numa base individual. Mas esta eficácia tem o preço da dignidade humana.” Desde logo, porque se trata de “um ataque ao indivíduo”, escreve, citando um livro de 1961: “num lar, os residentes dependem e estão à mercê dos funcionários. Não escolhem com quem vivem, ou que atividades fazem em cada dia. É totalmente o contrário da forma como uma sociedade normal funciona.”

Há quem sugira, em vez de acabar com eles, repensar os lares completamente. Na revista New York, o especialista em arquitetura deixou no verão passado um vasto conjunto de sugestões para repensar de raiz uma atividade que junta “serviços sociais, cuidados médicos, o sistema de bem-estar e negócios imobiliários”. Deixou quatro pistas para essa rutura conceptual:

  • Encolher: lares mais pequenos, com quartos individuais
  • Mudar de filosofia: focar a atenção mais na forma como os idosos vivem, e menos em quanto tempo vivem
  • Des-isolar os idosos: em vez de os fechar em guetos, abrir os lares à comunidade, sobretudo ao contacto inter-geracional, por exemplo cruzando as residências de idosos com creches ou escolas
  • Exigir mais: “Há muito interesse por esta questão agora. Infelizmente o interesse é o resultado de muitas mortes, mas seria uma pena desperdiçar essas mortes.” Se os idosos e os seus familiares tiverem mais peso na rua e na agenda reivindicativa, os poderes públicos terão de os ouvir.

Em Portugal, ao mesmo tempo que vai havendo algum debate (ainda tímido) sobre o que deve mudar na rede de lares (que é fortemente apoiada pelo Estado, mas não é do Estado - os proprietários são misericórdias, instituições particulares de solidariedade social e privados), o foco do Governo vai para políticas públicas que permitam retardar a institucionalização dos idosos, acompanhando-os nas suas casas, e não fechados em lares. Para isso, são necessárias condições que favoreçam o envelhecimento ativo e novas formas de apoio domiciliário.

O apoio domiciliário permite aos idosos manterem-se no seu ambiente de sempre, integrados na sua comunidade, mas com os cuidados que a idade e as condições de saúde impõem. É, por regra, a solução preferida dos mais velhos, e uma das tendências mais importantes das últimas décadas nos cuidados aos mais idosos - mas que praticamente tem passado ao lado de Portugal, como demonstra o gráfico abaixo, retirado deste trabalho da revista Nature sobre o futuro dos lares de idosos. O gráfico refere-se apenas a países da OCDE, com dados de 2016 - e, sim, nós somos aquele 1% pequenino do lado esquerdo.

Os lares, enquanto tal, precisam de mais recursos financeiros, de mais e melhor regulação e vigilância por parte do Estado, e de mais recursos humanos, melhor preparados. Isto vale para Portugal como para a generalidade dos países, como se vê por este ensaio do New England Journal of Medicine e pelo artigo da Nature que citei acima. Também precisam de um maior entrosamento com o SNS - está feita a promessa, pelo atual governo, de atribuir aos residentes dos lares médicos de família dos respetivos centros de saúde. Afinal, os lares são residências e não hospitais - e cada cidadão deve ter acesso ao médico de família na sua área de residência.

E há soluções inovadoras que o Governo se diz disposto a apoiar e promover. O Plano de Recuperação e Resiliência prevê 420 milhões de euros para a “Nova Geração de Equipamentos e Respostas Sociais para o Envelhecimento e a Infância”.

Na prática, isto significa o quê em relação aos idosos? Por exemplo, promover soluções imaginativas como as aldeias-lar ou a habitação colaborativa. As aldeias-lar, uma “novidade” lançada há 30 anos, começam finalmente a ganhar visibilidade e fôlego. “Este é um modelo onde as pessoas têm a sua casinha, liberdade, autonomia e toda a assistência de que necessitam. Têm qualidade de vida. Por isso, só encontro no excesso de burocracia a razão para a inexistência de outras estruturas semelhantes em Portugal”, dizia em dezembro, à agência Lusa, o padre jesuíta Domingos Costa, que lançou o primeiro projeto na década de 80 do século passado.

Só nesse projeto, na Mexilhoeira Grande, arredores de Portimão, há mais de 100 pessoas em lista de espera, algumas há uma década. Há outras iniciativas semelhantes noutras partes do país. Agora, este é um dos modelos inovadores em que a Segurança Social quer apostar.

Outra solução imaginativa que o Governo promete promover com as verbas da “bazuca” europeia é a habitação colaborativa sénior ou intergeracional - ou cohousing. Esta reportagem do Público chamava-lhe uma “espécie de república”, não para universitários, mas para idosos.

Há um projeto no Bairro Padre Cruz, em Lisboa, que juntou a autarquia da capital e a Santa Casa da Misericórdia e outros exemplos pioneiros, no Porto e em Águeda. A ideia é dinamarquesa, e já tem tradição em países como a Suécia, a Holanda, a Alemanha ou o Reino Unido. Este artigo analisa um bom caso de estudo de cohousing na Holanda. O princípio é juntar no mesmo espaço - um edifício ou conjunto de edifícios - residências com assistência para idosos e serviços partilhados, desde refeições a lavandaria. E também equipamentos para gerações mais novas, desde creches a residências para estudantes deslocados. As áreas comuns promovem o contacto entre gerações e combatem o isolamento.

Há modelos muito diversificados - essa é uma das vantagens destas novas soluções: não seguem a ditadura do modelo único. Os governos parecem começar a perceber as vantagens da diversidade e da inovação. A ditadura dos lares-todos-iguais-onde-os-velhos-ficam-esquecidos talvez tenha mesmo os dias contados.

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