Regulador defende condições mínimas para seguros de saúde. Saiba quais

A Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões (ASF) lançou uma consulta pública até 9 de dezembro para que haja condições mínimas para os seguros de saúde. As condições propostas são as seguintes:

Segundo o projeto de Circular em consulta, as “Condições Padrão de Seguro de Saúde” incluem uma cobertura base de hospitalização, ambulatório e de medicina preventiva e uma cobertura complementar de doenças de cobertura alargada.

• A cobertura de hospitalização abrange as despesas de transporte e estadia num estabelecimento de prestação de cuidados de saúde até o valor máximo de 30.000 euros. A pessoa segura fica a cargo de 10% das despesas de um mínimo de 250 euros e máximo de 500 euros, e pode começar a usufruir do seguro 180 dias após o início do contrato (intervalo de tempo a que se chama período de carência), exceto em caso de parto, em que o período de carência estende-se para 310 a 365 dias.
• Com um período de carência de 60 dias, a cobertura de ambulatório inclui tratamentos, consultas, exames programados, análises e fisioterapia. A seguradora assume despesas até 1.000 euros com sublimites: os clientes estão cobertos pela seguradora até 250 euros pela fisioterapia, dois pacotes de análises clínicas, dois exames programados, seis consultas programadas e duas consultas urgentes. Fica também a cargo do segurado parte da despesa, que varia consultante o serviço prestado, indo de 10 euros pela fisioterapia a 45 euros por consultas urgentes.
• A medicina preventiva abrange mamografia a mulheres com menos de 45 anos de dois em dois anos e citologia do colo do útero anualmente; um exame do Antígeno Específico da Próstata (PSA, utilizado no diagnóstico do cancro da próstata) a homens com menos de 50 anos de dois em dois anos. Para homens e mulheres menores de 50 e de dois em dois anos está coberta a análise de “sangue oculto nas fezes”, assim como de “Hemograma; Bioquímica básica: glicémia e lipidograma”. Esta cobertura tem um período de carência de 60 dias.
• A cobertura complementar de doenças de cobertura alargada abrange as seguintes doenças: “cancro (neoplasia maligna)” e “doenças cardiovasculares que inclui: doença isquémica coronária, cardiologia de intervenção – cateterismo e angioplastia (tratamento), by pass, disritmia cardíaca e doença valvular cardíaca”. O limite de capital é 300.000 euros, com a pessoa segura a pagar 10%, com mínimo de 250 euros e um máximo 500 euros e tem um período de carência de 180 dias.

O que não cobre o seguro?

O seguro exclui doenças preexistentes na data de início de contrato. Caso o cliente mude de seguradora a meio do contrato, este apresenta o certificado de pré-existências fornecido pela anterior empresa no início do acordo, assegurando a continuidade da cobertura, “mediante o cumprimento de determinadas condições”.

Entre as exclusões mencionadas estão acidentes e doenças cobertas por seguros obrigatórios, como acidentes de viação e no trabalho; prestações de serviços de saúde relacionados com a correção de regularização do peso ou de obesidade, exceto se forem incluídas no tratamento de doença maligna ou consequente de acidente ocorrido na vigência da apólice.

Novas regras querem facilitar comparação de produtos

Com as novas regras, o regulador visa promover a subscrição de contratos de seguro pelos indivíduos e agregados familiares que sejam adequados às suas necessidades de proteção.

Nesse sentido, a ASF quer que as “condições padrão” estimulem maior transparência das condições oferecidas pelos seguradores. Outro objetivo do regulador é que os consumidores tenham maior facilidade em comparar produtos disponíveis no mercado.

Com esses objetivos na mira, o projeto de Circular estabelece que as seguradoras devem prestar informação adequada aos consumidor, e para isso convém que:

• Garantam que é dada aos clientes “a informação e os esclarecimentos necessários à compreensão das condições do seguro de saúde e de outros aspetos essenciais da prestação, como a rede de prestadores de que dispõem”;
• Quando disponibilizarem coberturas adicionais às “condições padrão”, têm que garantir que os tomadores de seguros têm a informação que lhes permita comparar o prémio “com referência àquelas mesmas condições e conhecer os acréscimos de prémio decorrente das coberturas adicionais, autonomizando a parte do prémio devida pelas ‘coberturas padrão’ e a parte do prémio devida pelas coberturas adicionais”;
• Indicar na documentação contratual e pré-contratual que preenchem o conjunto de “condições padrão” previstas nos seguros de saúde, quando é o caso.
• Por outro lado, se não disponibilizarem ao tomador de seguro uma opção que preencha o conjunto de “condições padrão”, não devem fazer qualquer referência a estas.

Importa salientar que as seguradoras não são obrigadas a cumprir as regras da Circular, tratando-se de um “instrumento de soft law que visa orientar a conduta das entidades supervisionadas”.