Regulador define seguro de saúde “padrão” com proteção para casos mais graves

Já há no mercado um conjunto de condições para o seguro de saúde que o regulador considera oferecerem um “nível de proteção adequada para casos mais graves” que põem em causa a estabilidade financeira das famílias. Estas condições constam na circular n.º6/2025 de 3 de junho, aprovada pelo conselho de administração da Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões (ASF) nesta terça-feira.

Os limites da despesa dos serviços de saúde pagos pelo cliente são determinados por consulta. Tendo esta informação em consideração, as regras que o regulador definiu no âmbito das coberturas que estabelecem limites de capital, copagamento e período de carência, são as seguintes:

• A cobertura de hospitalização garante um limite de capital de 30.000 euros com o copagamento de 10%, no mínimo o cliente pagará 250 euros por consulta e no máximo 500 euros. O período de carência é de 180 dias, há exceção de parto que é de 310 dias.
• Quanto ao ambulatório, os limites de capital são de mil euros. Nestes estão incluídos consultas (programadas ou urgentes, onde o cliente paga 20 e 45 euros, respetivamente); exames, onde o cliente paga 10 euros por exame, 30 euros por TAC e 70 euros por ressonância magnética. Nas análises clínicas, o cliente pagará 10 euros por pacote prescrito e na fisioterapia 10 euros por sinistro. Na cobertura de ambulatório o período de carência é de 60 dias.
• Na cobertura de medicina preventiva o cliente tem direito um pacote com o limite de cobertura de 60 dias.
• Segundo a ASF, principal mais-valia da proposta é o limite capital de doenças de cobertura alargada a 300 mil euros com pagamento do cliente a 10% ou máximo de 500 euros com um período de carência de 180 dias,

Para indicar que vende o “seguro padrão” proposto pela ASF, a seguradora tem de incluir no produto condições mínimas sem as quais não são considerados.

Além das já mencionadas, a empresa tem que vender um produto que não tenha exclusões de idade na renovação de contratos. Ou seja, se uma seguradora aceitar cobrir um cliente não o pode excluir no futuro com base apenas na sua idade. Pode, no entanto, aumentar o preço do seguro. Não obstante, a idade pode ser um entrave à adesão ao seguro, visto ser a seguradora define condições de exclusão na adesão (e não de renovação).

No que à venda diz respeito, o cliente deve ser informado da rede de prestadores de cuidados de saúde que tem acesso.

Estas são os requisitos mínimos que se exigem à seguradora na venda deste produto. O objetivo do regulador é tornar a comparação destes produtos mais fácil para os portugueses.

A seguradora pode adicionar coberturas. Nesse caso, tem que indicar os preços para as coberturas adicionais para permitir a comparação com a oferta do mercado. A ASF não determina os preços dos seguros que cumpram as condições padrão, que serão definidos pelas seguradoras, e podem não ser acessíveis a todos os consumidores.

O regulador assume que já neste verão poderá haver seguradoras a comercializar um produto que cumpra as condições, previsão sustentada pelo feedback que recolheu junto do mercado quando elaborou o proposta (num grupo de trabalho que contou com as principais seguradoras e com a Associação Portuguesa de Seguros) e nas respostas da consulta pública a esta circular.

Importa referir que as condições foram desenhadas para contratos individuais de seguros, podendo ser estendidas ao agregado familiar. No entanto, não há entraves para as seguradoras adaptarem o seguro de grupo.

As empresas de seguros não estão obrigadas a seguir as recomendações. Mas aquelas que o fizerem vão constar da lista da ASF a ser divulgada no em fevereiro do próximo ano, após recolherem dados da adesão do mercado (no lado da oferta e procura) relativas segundo semestre de 2025.

Uma das regras que estava no documento em consulta pública que ficou por terra foi a possibilidade de transferir o seguro de uma empresa para outra. O regulador decidiu abandonar, por enquanto, esta medida por considerar que está é uma fase de teste e a incorporação no mercado destas condições pode ser um processo “muito complexo”. Esta medida poderá eventualmente ser incorporada se no relatório anual que mede os resultados destes produtos – que sair daqui a um ano – o regulador considerar que é viável.