O que é a ADSE? Quem beneficia? E o que se está a passar nas relações com os privados?

A ADSE conta com 1,2 milhões de beneficiários, entre funcionários públicos no ativo, aposentados do Estado e familiares, sendo um sistema de saúde pago exclusivamente com os descontos mensais dos beneficiários titulares.

O sistema existe há mais de meio século e funciona como uma espécie de seguro de saúde dos funcionários públicos e reformados que, a troco de um desconto mensal de 3,5% sobre o seu salário ou pensão, podem ter acesso a prestadores de saúde privados a preços mais baixos (regime convencionado). Podem ainda optar pelo regime livre, sendo reembolsados mais tarde.

Nos últimos meses, a ADSE tem estado envolta em polémica devido a um diferendo com alguns hospitais privados, já que o instituto público de gestão participada exige a devolução de 38 milhões de euros por excesso de faturação em 2015 e 2016.

Esta situação, que se seguiu a um agitado período de negociação em torno da tabela de preços da ADSE, levou a que os maiores grupos de saúde privados tenham ameaçado romper as convenções com a ADSE a partir da segunda semana de abril.

Eis alguns pontos essenciais sobre o tema:

ADSE existe há mais de 50 anos

A ADSE (Assistência na Doença aos Servidores Civis do Estado) foi criada em 1963 e os seus beneficiários não efetuavam qualquer desconto para o sistema. No início, abrangia apenas os funcionários públicos no ativo, mas foi sendo alargada aos dependentes, cônjuges e aposentados.

Os beneficiários começaram a contribuir para o sistema de saúde em 1979 com 0,5% do salário, ficando os reformados isentos. Um ano depois, a ADSE foi transformada na Direção-Geral de Proteção Social aos Trabalhadores em Funções Públicas e o desconto aumentou para 1% e assim se manteve durante mais de 20 anos.

Inscrição é facultativa e renúncia passa a ser possível

Em 2006, com o Governo de José Sócrates entraram em vigor várias alterações ao funcionamento e ao esquema de benefícios da ADSE, passando esta a ser equiparada a entidade administradora das receitas provenientes do desconto obrigatório.

A inscrição na ADSE deixou de ser obrigatória e os beneficiários passaram a poder renunciar ao subsistema de saúde, ficando, no entanto, sem hipótese de regressar.

O desconto aumentou em 2007 para 1,5% no caso dos funcionários no ativo e os aposentados passaram a contribuir com 1% da sua pensão, percentagem que foi subindo gradualmente até atingir 1,5%. Os descontos passaram então a constituir receita própria da ADSE.

Contribuição mais do que duplicou durante a troika

Durante o programa de ajustamento, com o Governo de Passos Coelho, a taxa de desconto dos beneficiários aumentou num primeiro momento para 2,5% e, menos de um ano depois, em maio de 2014, voltou a subir para 3,5%, valor que se mantém até hoje.

Nesse ano, as receitas provenientes dos descontos ultrapassaram 520 milhões de euros (contra cerca de 280 milhões de euros em 2013).

Foi nessa altura que o sistema deixou de receber verbas do Orçamento do Estado e passou a ser suportado integralmente pelos descontos dos beneficiários, tendo registado o seu primeiro excedente, de 63 milhões de euros, em 2015.

Encargos da ADSE com saúde em 2016

De acordo com o último relatório de contas publicado pela ADSE, o universo dos prestadores convencionados, em 2016, abrangeu 1.613 entidades. Cerca de 908 mil beneficiários procuraram a rede da ADSE, enquanto 475 mil optaram pelo regime livre.

De acordo com a demonstração de resultados de 2016, os custos com o sistema de financiamento de cuidados de saúde, suportados diretamente pela ADSE totalizaram 538,8 milhões de euros, um acréscimo de 19,6% face ao ano anterior.

A faturação dos prestadores da rede convencionada aumentou 26,3% entre 2015 e 2016 para 405,3 milhões de euros.

Segundo o relatório, o custo médio de financiamento por beneficiário da ADSE no regime convencionado “tem vindo aumentar substancialmente ao longo dos últimos anos”, tendo crescido 29,6% entre 2015 e 2016, para 331,45 euros. Já o custo médio por beneficiários em regime livre foi de 137,74 euros.

ADSE transforma-se em instituto público

A ADSE passou para a tutela do Ministério da Saúde em 2015 e no ano seguinte foi criada a Comissão de Reforma do modelo da ADSE, tendo esta passado a ser um instituto público de gestão participada a partir de 1 de janeiro de 2017. Foi no final desse ano que começou a ser discutida a atualização das tabelas da ADSE e que estalou o diferendo entre o instituto público e os hospitais privados.

Discussão sobre novas tabelas não foi pacífica

As novas tabelas de preços que a ADSE apresentou ao setor privado motivaram fortes críticas do setor, tendo a Associação Portuguesa de Hospitalização Privada (APHP) considerado que os valores representavam “perdas incomportáveis” para os privados e punham em causa o acesso dos beneficiários aos cuidados de saúde.

O bastonário da Ordem dos Médicos, Miguel Guimarães, em declarações à Lusa em janeiro de 2018, classificou como “absolutamente escandalosos” os preços que a ADSE paga por alguns atos médicos.

“Não me admira que quem gere a medicina privada em Portugal possa recusar ter o seguro da ADSE nestas circunstâncias, disse Miguel Guimarães na altura.

Devolução de 38 milhões de euros agravou discórdia

A discórdia entre os privados e a ADSE agravou-se nos últimos meses quando, em dezembro, o conselho diretivo do instituto público comunicou aos hospitais e clínicas privados que estes teriam de devolver 38 milhões de euros devido a excessos de faturação efetuados entre 2015 e 2016.

A decisão da ADSE teve por base um parecer da Procuradoria Geral da República (PGR) que surgiu na sequência de um recurso à justiça por parte da APHP onde contestava as regularizações.

O que está em causa nas regularizações

Segundo o conselho diretivo da ADSE, os prestadores de saúde podem faturar o valor que entenderem sobre atos médicos, sobretudo medicamentos, dispositivos ou cirurgias, sem que esteja definido um valor máximo. Porém, estão sujeitos a uma regularização posterior, já que em 2009 foi introduzido o princípio da regularização.

Porém, a APHP disse desconhecer o parecer da PGR, sublinhando que o assunto estava a ser dirimido nos tribunais, tendo a associação um outro parecer em seu poder, da autoria de Vital Moreira, a defender exatamente o contrário.

Segundo a associação, “não é razoável pretender fazer regularizações retroativas de faturas conferidas e pagas, com base em valores que ninguém sabe quais são e em que contexto foram praticados”.

Privados ameaçam romper convenções com ADSE

Já no final do ano passado a APHP realizou uma assembleia-geral extraordinária para analisar a situação e o presidente da associação, Óscar Gaspar, contou que alguns prestadores admitiam deixar de ter convenção com a ADSE.

Esta semana, a José de Mello Saúde (que gere os hospitais e clínicas CUF), a Luz Saúde e o Grupo Lusíadas anunciaram romper as convenções com a ADSE a partir da segunda semana de abril, motivando reações de vários partidos políticos e do Presidente da República, que apelou a um entendimento.