A ideologia, os factos e a Lei de Bases da Saúde

A posição do Governo e dos partidos que o apoiam, quanto à Lei de Bases da Saúde (LBS), enferma de uma contradição demagógica e incompreensível. Estas forças politicas querem, por um lado, por razões de caráter meramente ideológico, atribuir na LBS um papel meramente residual às iniciativas privada e social quando, por outro lado, defendem a existência de um subsistema de enquadramento público (a ADSE) cujos beneficiários, ou seja os funcionários públicos e as suas famílias utilizam generalizadamente (e a meu ver bem) os serviços privados de cuidados de saúde. Isto é, defendem uma posição para cerca de 1,3 milhões de pessoas, mas negam essa posição para os 10 milhões de portugueses.

Esta posição é tanto mais demagógica e incompreensível quando se tem presente que a prestação de cuidados de saúde pelas iniciativas privada e social é um fator fundamental que evita um ainda maior agravamento dos problemas sérios do sistema público de saúde, pois, como é sabido, a procura de cuidados de saúde que é dirigida ao SNS não é a correspondente aos 10 milhões da totalidade da população, mas apenas a cerca de seis milhões de portugueses, dado que cerca de quatro milhões de pessoas (as que têm seguros de saúde privados mais os funcionários públicos e as suas famílias) utilizam generalizadamente os cuidados de saúde prestados pelo setor privado.

De referir que a existência de cerca de 2,5 milhões de portugueses com seguros de saúde privados é um efeito da incapacidade do SNS de prestar os cuidados de saúde aos portugueses na forma eficiente e atempada de que necessitam. De facto, como explicar que exista um número muito elevado de portugueses que pagam do seu bolso os cuidados de saúde de que necessitam quando, pela Constituição Portuguesa têm direito a esses cuidados de forma universal e (tendencialmente) gratuita?

A atual Lei de Bases, aprovada em agosto de 1990, revelou-se neste longo período de tempo, entretanto decorrido, um elemento essencial para a evolução e consolidação do nosso Sistema de saúde e em especial do SNS.

Durante a sua vigência, e até agora, a Lei de Bases da Saúde de 1990 constituiu o grande enquadramento no âmbito do qual o País conheceu assinaláveis avanços traduzidos em indicadores e ganhos de saúde (como por ex. a grande diminuição da mortalidade infantil e o importante aumento da esperança média de vida) que colocam Portugal numa posição que se pode comparar com a da grande generalidade dos países desenvolvidos.

Foi neste enquadramento que o SNS se consolidou e registou uma notável evolução em articulação com o desenvolvimento da ação do setor privado e social o que trouxe avanços na inovação e na prestação de cuidados de saúde à população.

A nova LBS que agora se discute terá que responder a novas realidades e desafios decorrentes da evolução da área da saúde e da sociedade portuguesa, como por ex:

• A forte redução das taxas de natalidade e o acentuado envelhecimento da população;
• A mudança de paradigma na prestação de cuidados de saúde (evolução dos cuidados de ambulatório, da biomedicina, dos medicamentos inovadores, do papel importante dos cuidadores informais, do avanço da hospitalização domiciliária);
• O crescente impacto financeiro decorrente dos avanços científicos e tecnológicos (nos medicamentos inovadores, na imagiologia);
• O grande desenvolvimento dos prestadores no setor social e privado que, em determinadas áreas e em articulação com o SNS, foram fatores de inovação e de qualidade na prestação de cuidados de saúde à população, como foi o caso nas análises clínicas e nos MCDT’s- meios complementares de diagnóstico e terapêutica.

A resposta e o enquadramento, em termos de princípios, deste conjunto vasto e complexo de novas realidades e desafios, deve passar pelo reconhecimento na nova LBS, da continuação e aprofundamento da coexistência e cooperação do SNS com os setores da economia social e privado e não pela instituição de uma visão estatizante e de monopólio público.

A concentração exclusiva no Estado da realização direta de todas as prestações públicas de saúde é um retrocesso que terá efeitos nocivos na prestação de cuidados de saúde à população nomeadamente nas camadas mais desfavorecidas.

Neste sentido o conceito, hoje expresso na Lei de Bases de 1990, em que o Sistema de Saúde abrange todas as iniciativas – pública, social e privada – com um papel fundamental e predominante do Estado – deve ser mantido e reforçado e não contrariado ou mesmo anulado por uma visão isolada e estatizante, contrária aos interesses da população, do Estado e do contribuinte e no qual as iniciativas social e privada têm um papel meramente residual.
De facto os problemas graves com os quais o SNS hoje se confronta só seriam agravados com esta visão estatizante e de monopólio público.

Em concreto, poderei sintetizar em três grandes áreas os problemas de fundo do SNS que só seriam agravados por uma visão estatizante e de monopólio público.

1. Dificuldades de acesso da população aos cuidados do SNS no tempo e na forma de que necessita. 

   Como referi, existem cerca de 2,5 milhões de portugueses que têm seguros de saúde privados. Destes, cerca de 1,5 milhões, estão abrangidos por seguros de saúde privados disponibilizados por empresas (sendo revelador que as entidades patronais aceitem suportar custos pelos cuidados de saúde dos seus trabalhadores quando estes têm o direito de os receber gratuitamente pelo Estado). Mas existe um grande número de cidadãos, cerca de 1 milhão, que paga do seu bolso os seus cuidados de saúde, apesar da garantia constitucional de que o Estado os facultará gratuitamente. Isto porque não têm a acessibilidade a que têm direito: por ex. querem evitar as longas listas de espera para cirurgias e consultas etc. E esta situação é profundamente discriminatória para as pessoas mais desfavorecidas. São elas, porque não tem recursos para pagar seguros de vida privados, as que se encontram nas listas de espera.Só numa visão ideológica é que este problema seria resolvido por “mais do mesmo” ou seja pelo reforço do papel do Estado. E esta visão estatizante e de monopólio público representaria ainda um retrocesso enorme, inimaginável, na prestação de cuidados de saúde aos mais idosos e carenciados ao eliminar o papel fundamental das IPSS, em especial nos cuidados continuados onde o Estado não tem vocação para os prestar diretamente.

2. A sustentabilidade financeira do SNS é outro dos problemas com os quais o SNS se confronta. 

   Nestas quase duas décadas, as despesas públicas em saúde cresceram sempre mais do que o PIB e esta situação tenderá a agravar-se e, a prazo, a tornar-se tendencialmente insustentável, atendendo ao envelhecimento da população e ao consequente aumento das doenças crónicas (que já hoje representam cerca de 75% dos custos do SNS) e ainda ao aumento dos custos derivados da evolução tecnológica bem evidenciados pelo custo dos medicamentos inovadores e das novas técnicas de imagiologia.

   É evidente que os recursos financeiros do Estado que podem ser afetos ao financiamento da saúde não são ilimitados e a solução não está em excluir a participação das outras entidades sociais ou privadas no SNS. As PPP (Parcerias Público-Privadas) têm tido um papel importante no investimento no setor da saúde (libertando os recursos do Estado para outras necessidades) e ainda com vantagens comparativas ao nível da eficiência dos custos com o setor público e prestando um bom serviço reconhecido pelos utentes e pela população.

   Aliás, isto mesmo é confirmado por diversas entidades públicas, credíveis, como o Tribunal de Contas, a UTAP e a Entidade Reguladora da Saúde, para além de estudos e análises efetuadas no meio académico.

3. A ineficiência do SNS ao nível dos custos é amplamente reconhecida e é outro dos problemas que não se resolvem com uma visão estatizante e de monopólio público. 

   Calcula-se que, em termos mesmo conservadores, teremos hoje entre 20% a 25% de ineficiência no SNS. Isto, é tendo em conta que o Estado, em 2018, terá despendido cerca de 10 mil milhões (bi) de euros no setor da saúde, significa isto que o país poderia gastar menos, entre dois mil milhões a 2,5 mil milhões de euros, para assegurar o mesmo nível de cuidados de saúde ou então poderia aumentar os cuidados de saúde para a população, entre 20% a 25%, sem aumento de custos, na hipótese daquela ineficiência ser eliminada.
   O combate a esta ineficiência não se faz proibindo as outras entidades sociais e privadas, quando revelem maior eficiência, de atuarem no SNS. Pelo contrário, precisamos de ter um sistema em que exista uma comparação (“benchmarking”) entre o setor público e as outras iniciativas social e privada no interior do SNS, para beneficiar a população, por forma a evidenciar e a combater as ineficiências.

Uma visão estatizante e de monopólio público é assim contrário aos interesses dos cidadãos e contribuintes não se compreendendo que as iniciativas social e privada possam ser autorizadas por forma supletiva e temporária, ou seja com um papel precário e residual. Aliás, porquê temporário? Porque as iniciativas social e privada só são necessárias, eficientes e adequadas temporariamente?!

A gestão das unidades de saúde do SNS deve, assim, também ser assegurada por entidades sociais ou privadas, obviamente desde que revelem ganhos em saúde para os cidadãos e demonstrem ser economicamente vantajosas para o Estado e para o contribuinte.

Esta gestão das unidades de saúde do SNS – onde, repito, a gestão direta pelo Estado continuará a ser preponderante e maioritária – por qualquer das outras iniciativas, não implica qualquer dificuldade de acesso ou aumento de custos para a população, pois os utentes continuam a ter acesso a qualquer prestador – público, privado ou social – nos mesmos moldes em que hoje se processa, ou seja tendencialmente gratuito, como impõe a Constituição, apenas com o pagamento de taxas moderadoras.

É tempo de reconhecer que o aspeto decisivo, fundamental, para a população não é centrar a discussão dos princípios da Lei de Bases da Saúde, na dicotomia público-privado, mas sim nas necessidades dos portugueses, na garantia efetiva da universalidade do acesso ao SNS, na qualidade dos cuidados, nas respostas eficientes, atempadas e humanizadas do sistema de saúde ou seja nos resultados para a população independentemente se as unidades de saúde do SNS são geridas pelas iniciativas pública, social ou privada.

Por último, gostaria de referir que a elaboração e aprovação de uma nova Lei de Bases deve constituir uma oportunidade para estabelecer um diploma equilibrado, abrangente e moderado que seja um fator de agregação na sociedade portuguesa e de desenvolvimento e avanço do Sistema de Saúde em Portugal, como foi o caso da Lei de Bases de 1990, e que tenha uma capacidade de acolher a evolução do setor da saúde, com uma visão de longo prazo.