Seguros de Saúde: Pode a Inteligência Artificial impedir a escalada de preços?

A fraude no setor de seguros é um desafio persistente que afeta não apenas as seguradoras, mas também, e de forma significativa, os consumidores. Quando fraudes ocorrem, os custos são inevitavelmente refletidos no preço de todos os utilizadores, que já enfrentam dificuldades no acesso a cuidados de saúde de qualidade. De acordo com a Associação Portuguesa de Seguradores (APS), o custo potencial das fraudes aos seguros foi de 67 milhões de euros em 2022. Este valor impressionante traduz-se em prémios mais altos e serviços de menor qualidade para todos os segurados, tornando o acesso à saúde ainda mais difícil para muitas famílias.

No contexto dos seguros de saúde, a situação torna-se ainda mais preocupante. A diversidade de prestadores de serviços, a complexidade dos dados médicos e o grande volume de transações tornam o setor especialmente vulnerável a fraudes. Práticas como cobranças indevidas, procedimentos desnecessários e falsificação de documentos não só oneram o sistema, mas também colocam em risco a saúde e o bem-estar dos pacientes. Imagine descobrir que foi submetido a um procedimento médico desnecessário apenas para alguém lucrar indevidamente, ou enfrentar aumentos nos prémios que comprometem o orçamento familiar.

É neste cenário alarmante que a Inteligência Artificial (IA) surge com um potencial impacto muito positivo. A IA possui a capacidade de analisar grandes volumes de dados em tempo real, identificando padrões e anomalias que passariam despercebidos pelos métodos tradicionais. Isto permite não só a deteção precoce de atividades suspeitas, mas também a prevenção de fraudes antes que elas ocorram, protegendo diretamente os consumidores de práticas abusivas que impactam os seus bolsos e a sua saúde.

Um exemplo concreto do impacto positivo da IA na deteção de fraude pode ser visto na Austrália. A Kirontech, uma empresa líder em soluções de IA para o setor de seguros de saúde, em parceria com a rede de televisão ABC, identificou níveis alarmantes de fraude, desperdício e abuso no sistema de saúde australiano. Descobriu-se que 86,82% dos anestesistas cobraram por um tempo de anestesia superior ao compatível com os tempos registados por outras pessoas na sala de operações e com a cirurgia realizada. Além disso, 68,36% dos anestesistas cobraram por cirurgias avançadas à coluna que não eram, de facto, avançadas. Estes números revelam não apenas um sistema falho, mas também o potencial prejuízo direto ao paciente, tanto financeiro quanto em termos de saúde. A Kirontech já está a operar em Portugal, em parceria com seguradoras de referência, aplicando as suas soluções de IA em diversas áreas, como oncologia, radiologia e outras especialidades médicas.

Outro exemplo do impacto da IA no combate à fraude em seguradoras de saúde e hospitais é o da Pindrop, uma empresa especializada em autenticação por voz e prevenção de fraudes. A Pindrop desenvolveu um sistema que analisa mais de 1.300 características únicas da voz e do dispositivo do chamador, permitindo identificar tentativas de fraude, como a falsificação de voz e outras táticas de personificação. Esta tecnologia avançada tem ajudado as seguradoras e hospitais a prevenir acessos não autorizados a informações sensíveis e a evitar transações fraudulentas, garantindo mais segurança para as seguradoras, hospitais e para os seus clientes.

A implementação da IA nas seguradoras de saúde oferece múltiplos benefícios. Além de reduzir custos ao diminuir perdas financeiras, as empresas podem melhorar a precisão na deteção de sinistros suspeitos e aumentar a eficiência operacional. Para os consumidores, isto pode traduzir-se em prémios mais acessíveis e serviços de melhor qualidade. As seguradoras podem vir a alcançar um retorno sobre o investimento (ROI) de 5 a 15 vezes o valor investido, o que evidencia o potencial da tecnologia não só para as seguradoras, mas também para a sustentabilidade do sistema de saúde como um todo.

O futuro da IA nos seguros de saúde é promissor. A tendência é que a IA se torne cada vez mais integrada aos processos das seguradoras, o que proporcionará benefícios diretos aos clientes, como um atendimento mais rápido, soluções adaptadas às suas necessidades e, possivelmente, prémios de seguro mais baixos devido à redução dos custos operacionais.

Combater a fraude nos seguros de saúde é essencial para a sustentabilidade do setor e para a proteção dos consumidores. A Inteligência Artificial é uma aliada indispensável nessa luta, e empresas como a Kirontech demonstram que é possível combinar tecnologia de ponta com expertise humana para alcançar resultados substanciais. Num momento em que os custos de saúde continuam a subir, a adoção da IA pode ser a chave para impedir a escalada de preços e garantir que todos tenham acesso a cuidados de saúde de qualidade.