A ADSE é um subsistema de saúde dos funcionários públicos, tanto no ativo como aposentados. Surgiu em 1963, enquanto Assistência na Doença aos Servidores Civis do Estado, com o objetivo de dar aos funcionários públicos proteção médica, que estava ao alcance de mais trabalhadores do setor privado. Atualmente, é um instituto público de gestão participada, que tem dupla tutela nos ministérios das Finanças e da Saúde.

O Instituto de Proteção e Assistência na Doença tem um conselho diretivo, que é liderado por Sofia Portela, e um conselho geral de supervisão, encabeçado por João Proença, que tem elementos indicados pelas tutelas e pelos beneficiários, e ainda pelos sindicatos mais representativos e associações dos reformados e aposentados da Administração Pública.

Inicialmente, a ADSE era financiada pelo Orçamento do Estado, mas atualmente é um subsistema inteiramente suportado pelos beneficiários. Os beneficiários no ativo começaram a descontar em 1979, 0,5% do salário. Dois anos depois o desconto aumentou para 1%. Em 2007, com o Governo de José Sócrates, a taxa de desconto sobe para 1,5% para os funcionários, e chega também aos aposentados, começando numa base de 1% para aqueles que têm pensões superiores a um valor mínimo, que foi sendo atualizado progressivamente até chegar a 1,5%. É nesse ano que os descontos passam a constituir receita própria da ADSE.

Durante a troika chegaram ainda mais aumentos. Em 2013 os funcionários públicos e os aposentados, que recebem reformas superiores ao salário mínimo, veem a contribuição subir para 2,25%, e no ano seguinte a taxa escala até chegar aos 3,5%, valor que está em vigor hoje. O sistema passou assim a ser suportado inteiramente pelos descontos dos beneficiários, deixando de receber verbas do Orçamento do Estado.

Os funcionários públicos, aposentados da Função Pública e familiares que cumpram os requisitos, que perfazem no total mais de 1,2 milhões de beneficiários. De acordo com o relatório de atividades de 2016 da ADSE, 41% dos beneficiários eram titulares ativos, 27% eram aposentados, e os restantes 32% correspondiam aos seus familiares. Os familiares que estão abrangidos sem ter de descontar são os filhos menores de 25 anos que estejam a estudar, e os cônjuges ou familiares dependentes que não têm rendimentos, pensões nem outro tipo de prestação social.

Ao contrário dos seguros, fatores como a idade e patologias de que possam sofrer os beneficiários não influenciam o acesso ao subsistema, permitindo acesso a todos que preencham os critérios de entrada. Os funcionários públicos têm a opção de renunciar à ADSE, mas depois de fazer essa decisão, não podem voltar atrás. São também excluídos os funcionários públicos com contrato individual, que não se podem inscrever neste subsistema.

Existem dois regimes, o convencionado e o livre. No regime convencionado, os beneficiários podem ir aos prestadores que têm acordos de convenção com a ADSE e pagam parte dos procedimentos — de acordo com uma tabela de preços –, enquanto o resto é suportado pela própria ADSE. No regime livre, o beneficiário pode escolher livremente os prestadores, e tem de pagar na totalidade os serviços de saúde, sendo depois reembolsado pela ADSE. O prazo estabelecido para o reembolso, cuja percentagem depende do tipo de serviço ou produto, é de seis meses, que começam a contar a partir da realização do ato ou cuidado de saúde.

A maioria dos beneficiários, cerca de 908 mil, opta pela rede de convenções, enquanto aproximadamente 475 mil escolheram o regime livre, segundo o último relatório de contas da ADSE.

A ADSE tem mais de 1.600 prestadores, em 3.800 locais de prestação. Os acordos são celebrados com grupos privados de saúde, IPSS ou médicos individuais. Entre aqueles que se encontram na rede do sistema está a José de Mello Saúde, a Luz Saúde e os Lusíadas. Também o Hospital da Cruz Vermelha e o centro clínico da Fundação Champalimaud têm acordos com o instituto, por exemplo. Tem também acordos com outras entidades e serviços de saúde, como o SAMS.

A ADSE tem duas tabelas de preços para certos procedimentos e produtos: uma para o regime livre e outra para o regime convencionado. A do regime livre determina os valores a reembolsar aos beneficiários. Já no que se refere às convenções a ADSE estabeleceu uma tabela que fixa os preços praticados nos hospitais com acordos de convenção. Existem preços mínimos e médios. Os privados cobram os preços que entendem, no entanto, há posteriormente um mecanismo de regularização que obriga os hospitais a devolver à ADSE o excesso cobrado face aos preços tabelados.

Foram estas regularizações que azedaram a relação entre alguns grupos privados e a ADSE. Em dezembro do ano passado, a ADSE exigiu 38 milhões de euros a alguns hospitais e clínicas privadas por excessos de faturação durante 2015 e 2016, o que não caiu bem junto dos prestadores, que não as consideram justas. Face a esta situação, e também já com algumas discordâncias passadas com as tabelas, alguns privados anunciaram a intenção de romper os acordos de convenção a partir de abril.

Mas entretanto, a ADSE indicou que está a elaborar uma nova tabela de preços fechados — que não são posteriormente alvo de regularização — que irá apresentar “dentro de muito pouco tempo”, que será depois negociada com os prestadores. As conversações entre a ADSE e os privados já retomaram e têm dado resultados. Em consequência, dois grupos, José de Mello Saúde e Luz Saúde, voltaram atrás na decisão de suspender as convenções com a entidade.

A ADSE tem conseguido ter um saldo orçamental positivo, principalmente devido ao aumento das contribuições dos beneficiários. Mas a sustentabilidade do subsistema não está completamente assegurada, tem vindo a alertar o Conselho Geral e de Supervisão. Em 2017, as despesas da ADSE aumentaram 8,7%, e as receitas só 0,6%. Um relatório do CGS, entregue ao Governo este mês, prevê que em 2021 os custos com a saúde sejam praticamente iguais às receitas.

A despesa cresce acima das receitas, nomeadamente com o envelhecimento da população, que requer mais cuidados e por isso representa maiores custos para o sistema. Para contrabalançar esta inversão da pirâmide demográfica, seria necessário alargar a base de contribuições, permitindo o acesso a mais pessoas, argumenta o instituto.

A ADSE já apresentou uma proposta de diploma às tutelas para permitir que os funcionários públicos com contrato individual se tornem beneficiários, bem como permitir o regresso daqueles que rescindiram, e a inscrição dos que deixaram passar o prazo para aderir ao subsistema.

Outro fator que pode influenciar as contas da ADSE são as isenções. Os aposentados que recebem menos do que a remuneração mínima não têm de descontar, e a subida do salário mínimo nacional levou a um recorde nas isenções em 2017, que foram mais 14,7% do que em 2016.