Não há cidadãos de segunda: SAMS para todos

Estar a reclamar a universalização da ADSE é cretino. Enquanto princípio de equidade, abrir a ADSE a todos tem a mesma razoabilidade de não excluir ninguém do SAMS.

A proposta do CDS de estender a ADSE a todos os cidadãos mereceu-me um artigo a explicar que é inviável. Conforme escrevi então, essa inviabilidade não tem qualquer ideologia subjacente. Qualquer sistema de saúde de adesão facultativa tem um problema de selecção adversa. Se o pagamento estiver desligado do risco, pior ainda. Se esse pagamento for proporcional ao rendimento, então é o desastre. Como a ADSE tem todos estes problemas, é um sistema condenado a prazo. Com o alargamento reivindicado, esse prazo seria seriamente encurtado.

Esta explicação é, repito, estritamente técnica. Mas, naturalmente, os assuntos não se esgotam nessa dimensão. Aliás, a medida apresentada pelo CDS foi programática e alguns dos comentários que o artigo recebeu apelavam ao lado político da questão. Respondendo-lhes, prometi regressar ao tema nessa perspectiva. E eis-me a cumprir o combinado.

Em Portugal, a esperança média de vida à nascença aumentou nos últimos anos e ultrapassou a média da União Europeia. A mortalidade evitável – aquela que poderia não ter ocorrido através de cuidados de saúde atempados e melhores – está abaixo da média europeia e tem vindo a diminuir. Também baixa é a taxa de internamentos evitáveis. A taxa de vacinação é elevada. E avanços ao nível do diagnóstico e do tratamento melhoraram as taxas de sobrevivências de alguns cancros.

Assim, a Comissão Europeia e a OCDE começam a sua publicação “Portugal: Perfil de Saúde do País 2017, State of Health in the EU” por declarar que “o estado de saúde da população portuguesa melhorou consideravelmente ao longo da última década.” Mas o mesmo relatório também menciona que as acções de prevenção e rastreio de doenças e de promoção da saúde não são suficientes. E aponta lacunas na prestação de serviços fora de Lisboa, Porto e Coimbra. E nota que os gastos em cuidados de saúde, tanto em percentagem do PIB como per capita (ajustados para as diferenças de poder de compra), estão abaixo da média da União Europeia, contrastando com os pagamentos directos, que estão bem acima. Ou seja, os gastos do Estado em saúde são dos mais baixos da UE, mas as despesas das famílias com esses cuidados são das mais elevadas.

Conclusões semelhantes às que chega o Euro Health Consumer Index de 2018. Com base num conjunto de indicadores, agrupados em seis pilares, a Health Consumer Powerhouse classifica anualmente 35 sistemas de saúde europeus. Portugal ficou em 13.º lugar, sendo as questões da acessibilidade e da prevenção aquelas em que se sai pior. E, talvez por isso, os portugueses não se mostrem particularmente satisfeitos com o seu estado de saúde (talvez também por aspectos culturais, tão bem captados neste sketch do Gato Fedorento).

Não admira, pois, que a Saúde seja tema sempre presente nos programas eleitorais. Até porque a Constituição determina, no seu artigo 64.º, que todos têm direito à protecção dela e que esse é um direito que compete ao Estado garantir. Mas a Constituição não diz (nem tinha de dizer) como é que se há-de garantir tal direito.

O CDS quer que ele seja garantido dando aos cidadãos liberdade de escolha quanto aos prestadores dos seus cuidados de saúde. No seu programa eleitoral, o conjunto de medidas no âmbito da saúde está integrado num capítulo chamado “Um Estado justo e eficiente”. Aí, o CDS explica que defende um Estado concorrencial e complementar, em que os papéis de financiador e de prestador não se confundem, sendo que este último pode ser desempenhado pelos sectores privado e social. E esta é que é a questão política subjacente à proposta relativa à ADSE, é uma questão sobre a própria organização do sistema de saúde.

Em Portugal, o modelo está mais próximo do idealizado por William Beveridge, tal como sucede no Reino Unido e na Dinamarca. Ou seja, o nosso sistema de saúde é financiado essencialmente através de impostos e o Estado é também o principal prestador dos cuidados, através do Serviço Nacional de Saúde. As unidades de saúde que compõem este estão reguladas no Decreto-Lei n.º 18/2017, sendo um dos princípios gerais a livre circulação no SNS (no regime jurídico anterior, fixado pela Lei n.º 27/2002, falava-se em liberdade de escolha do estabelecimento hospitalar). A Lei n.º 15/2014 consagra o direito de escolha do utente, mas sujeita-o à medida dos recursos existentes, o que na prática é limitação bastante.

O nosso modelo beveridgiano não determina, porém, o monopólio estatal do sector da saúde. Ao nível do financiamento, o SNS convive com subsistemas e com seguros privados. Quem tem esses subsistemas e esses seguros goza naturalmente de maior liberdade de escolha nos cuidados de saúde, a tal liberdade que o CDS pretende. Mas também paga para ela.

A diferença maior entre ADSE e seguros está precisamente no modo como se calculam os pagamentos dos beneficiários. No caso dos seguros, os prémios são calculados em função do risco do segurado. Ou seja, uma pessoa com problemas de saúde paga mais que uma saudável, independentemente do rendimento de uma e de outra. Isto vai de encontro à nossa noção de universalidade do direito à saúde. Esse problema não existe na ADSE, onde as contribuições são determinadas pelo vencimento, através da aplicação de uma taxa única. Infelizmente, conforme já referi, isso é incompatível com o carácter voluntário.

Atendendo a que o ponto de honra do programa eleitoral do CDS é a baixa de impostos e admitindo que o seu objectivo não é acelerar o fim da ADSE, então a sua proposta de estendê-la a todos os cidadãos só tem um mínimo de lógica se for um eufemismo para mudar de um sistema de saúde beveridgiano para um bismarkiano, ou seja, para um modelo assente num seguro de saúde social. Portanto, a medida não devia ser enunciada como “alargaremos a ADSE a toda a população”, mas sim “mudaremos para um sistema de saúde bismarkiano”. Claro que eu percebo a opção de marketing político de travestir a proposta.

Discutir o modelo bismarkiano implica saber se queremos o seguro de saúde público (mais próximo dos casos francês e canadiano) ou privado sujeito a regulação (como nos Países Baixos e na Suíça). Quando nos lembramos que, em 2013, o Presidente da Autoridade da Concorrência dizia que podíamos confiar nos bancos que agora sabemos terem estado cartelizados entre 2002 e 2013, a segunda hipótese é capaz de ficar afastada…

Discutir o modelo bismarkiano implica perguntar o que fazer nos casos em que as pessoas não têm rendimento, por exemplo porque estão desempregadas. Discutir o modelo bismarkiano implica pensar sobre se, num país tão desigual quanto o nosso, o seguro de saúde social há-de ser financiado através de uma taxa única ou de vários escalões de taxas, para que seja progressivo. Discutir o modelo bismarkiano implica reflectir sobre se os problemas de acesso advêm do modelo de financiamento ou se é possível, mantendo-o, melhorar a gestão e, consequentemente, o acesso e o nível de cuidados.

Questões técnica e politicamente complicadas, como de resto se viu pelo processo de revisão da Lei de Bases da Saúde, que foi cheio de avanços e recuos e que demorou a encontrar um entendimento, precisamente com o papel do sector privado a criar as maiores clivagens. Por isso, é muito mais fácil dizer que se acredita “num país em que os funcionários públicos e os trabalhadores do setor privado não vivem em sistemas distintos”, cavalgando a ideia feita de que os trabalhadores do sector público são um bando de gente cheia de privilégios, com a ADSE à cabeça. É fácil, só que errado. Era desejável que os partidos políticos desfizessem enganos, em vez de se alimentarem deles (ou até de os construírem).

Eu podia perceber esse discurso até 2012, quando o Orçamento de Estado transferia verbas para ADSE; aí tínhamos uma situação em que todos pagavam para benefício de alguns. Vá, até 2015, quando o Estado continuava a contribuir, mas na qualidade de entidade empregadora. A partir daí, o discurso simplesmente não faz sentido.

Como o próprio CDS reconhece, sendo a ADSE integralmente financiada por quem dela beneficia, ela não constitui um benefício do Estado. Exacto. Vamos repetir: não é um benefício do Estado. É um subsistema como há outros, públicos e privados; por exemplo, como os Serviços de Assistência Médico Social (SAMS), de que beneficiam trabalhadores e reformados do sector bancário, bem como os seus familiares, e que resulta do acordo colectivo de trabalho da banca.

Portanto, estar a reclamar a universalização da ADSE é cretino. Enquanto princípio de equidade, abrir a ADSE a todos tem a mesma razoabilidade de não excluir ninguém do SAMS. Só que não era um slogan tão bom, não era?!

Nota: A autora escreve segundo a ortografia anterior ao acordo de 1990.

Disclaimer: As opiniões expressas neste artigo são pessoais e vinculam apenas e somente a sua autora.

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