“Deveria haver um pouco mais de confiança entre Ministério das Finanças e da Saúde”, diz Pita Barros

Perante alertas de suborçamentação no Serviço Nacional de Saúde, especialista em economia de saúde defende que se deve "encontrar o caminho entre maior autonomia e responsabilidade orçamental".

Se o Serviço Nacional de Saúde (SNS) já se encontrava no foco da discussão pública nos últimos anos, a chegada da pandemia veio agudizar a tendência. A suborçamentação é uma das questões que assola o SNS, e Pedro Pita Barros, professor na Nova School of Business and Economics, defende que dar mais autonomia aos hospitais e ter uma maior confiança entre os Ministérios da Saúde e das Finanças poderá ser a solução.

A falta de recursos humanos é outro dos temas que domina o debate na saúde, bem como a permanência de profissionais no SNS, questões que poderão ter na base o “espartilho” que existe na gestão pública, bem como uma “dificuldade de conseguir prever bem que necessidades”, sublinha o especialista em economia da saúde.

Já quanto à relação com os privados, um dossier quente do setor, Pita Barros salienta que existem vários “equívocos” que dificultam a discussão. Por um lado, há uma “componente política que está muito extremada”, mas também uma necessidade de perceber como se pode lidar com os contratos que são celebrados entre os setores.

Um dos problemas do Serviço Nacional de Saúde, apontado pelo Conselho das Finanças Públicas no relatório mais recente, prende-se com uma suborçamentação crónica. Como se pode evitar?

Seguindo o caminho que tinha começado a ser feito por uma estrutura de missão, que foi criada entre o Ministério da Saúde e das Finanças. Este caminho apontava para experimentar ter alguns hospitais com orçamentos adequados e com alguma autonomia de gestão. E, conforme fossem funcionando bem, ir passando a experiência para os outros.

Temos um problema. Se ao disponibilizarmos muito dinheiro, num poço sem fundo, a hospitais, esse desaparece sem mudar nada. Mas se se cortar muito e disser “não vou dar, porque sei que não vão gastar tudo bem”, também não vou ter suficiente. E entramos no jogo de suborçamentação crónica que cria disfuncionalidades e problemas. Encontrar o caminho entre maior autonomia e responsabilidade orçamental é o caminho a seguir, que estava a ser experimentado há dois anos. Mas, depois, essa tentativa essencialmente desapareceu do mapa.

Tem que se pensar como conseguimos dar orçamentos que façam sentido aos hospitais, que sejam suficientes para cumprirem a missão que lhes está atribuída. E, depois, aqueles que não garantirem essa boa gestão sejam substituídos e que se possa ter mecanismos que assegurem isso. O que nos falta, neste momento, é um caminho claro e mecanismos claros de como se consegue substituir quem não estiver a funcionar bem.

É talvez preciso um pouco de tempo e de coragem para aplicar algumas ideias, que já não são novas e até têm estado em discussão na última década. Deveria haver um pouco mais de orçamento, mais confiança entre o Ministério das Finanças e da Saúde, seja para a parte boa como para a má, quando não se cumprisse os objetivos que estavam previstos.

Tem sido também apontada a falta de recursos humanos na saúde e algumas dificuldade em contratar. Manter profissionais no SNS é um desafio?

Os recursos humanos têm dois ou três desafios muito importantes, parte deles no SNS, parte no país como um todo. No SNS temos uma forma de tratar profissionais de saúde que é pouco ágil, no sentido em que está demasiado formatado em termos de regras e consegue dar pouco, seja em termos de remuneração, mas também de atratividade do que se vai fazer, e capacidade de perspetiva de desenvolvimento profissional em 10/15 anos.

O setor privado, neste momento, com alguns equipamentos já relativamente de ponta — já não é verdade que certos equipamentos existam só no público –, consegue oferecer não só a parte da remuneração, mas também a perspetiva de um desenvolvimento profissional que dantes as pessoas só encontravam no setor público. Isto coloca um desafio maior na gestão do setor público, mas tudo o que é desafios ao público esbarra na falta de flexibilidade geral que normalmente existe dentro da administração pública e das regras públicas.

Mesmo nos hospitais EPE, que supostamente teriam maior autonomia e flexibilidade, aos poucos tem-se limitado essa capacidade. Tem que se mudar não só o espartilho da gestão de recursos humanos que existe no setor público, nos hospitais do SNS — porque a questão é menos premente nos centros de saúde — mas também mudar a atitude e conhecimento que a gestão dos hospitais tem sobre a gestão de recursos humanos, sobre a forma de manter e atrair pessoas e dar uma perspetiva de carreira e desenvolvimento profissional.

O regime de exclusividade, defendido por alguns partidos, poderia ser uma solução?

A ideia de exclusividade em geral faz sentido, que as pessoas estejam sobretudo num local e façam todo o desenvolvimento profissional nesse local, com a remuneração adequada e se querem fazer coisas diferentes terem a possibilidade de o fazer. A exclusividade é um conceito que faz sentido. Agora se seria uma forma de manter as pessoas no setor público, no SNS? Tenho muito receio que funcionasse exatamente ao contrário.

Se as pessoas tiverem que escolher entre o setor privado e público, e tiverem que estabelecer se só trabalham num deles, se pensarem em termos de remuneração, desenvolvimento profissional, como se integram equipas, como podem ajudar a pensar o que vão fazer de futuro, não é claro que no setor público se consiga oferecer algo mais atrativo do que é oferecido no privado. É uma dificuldade a que o setor público não estava habituado e está a aumentar.

Continuam a existir vários portugueses sem médico de família. Qual é importância desta figura para os cuidados de saúde? Deveria ser feita uma maior aposta?

O médico de família é provavelmente o agente mais invisível, mas que mais importância tem no sistema de saúde moderno. Deveria ser o primeiro ponto de contacto da pessoa quando se sente doente. É como um treinador que nos acompanha na maratona da vida, enquanto médico de cuidados hospitalares, numa situação aguda, nos treina para um sprint naquele momento. O médico de família tem um papel a longo prazo, para ter uma relação de confiança ao longo do tempo e conseguir interpretar o que as pessoas dizem.

Ter um médico de família para todos os portugueses é talvez a promessa mais repetida por cada Governo que entra.

O médico de família tem pouca utilidade se a pessoa partir uma perna, mas se tiver diabetes ou hipertensão precisa de um acompanhamento diferente. Acaba por ser elemento central no sistema de saúde como forma de guiar doente. A falta de médicos de família é preocupante pela falta de seguimento. Não significa que uma pessoa mesmo sem médico de família não se possa dirigir a centro de saúde para ser atendido, continuará a ser atendido por médico de família caso necessite, não tem é o seguimento ao longo do tempo.

Ter um médico de família para todos os portugueses é talvez a promessa mais repetida por cada Governo que entra. O Governo seguinte vai prometer a mesma coisa porque nunca se consegue. Temos uma dificuldade de conseguir prever bem que necessidades existem e o que é preciso fazer para ter médicos de família em todo o lado que é preciso.

Fenómeno deriva também da falta de recursos humanos?

Parte é falta de recursos humanos, parte é alguma organização diferente, nomeadamente o número de pessoas que está na lista de cada médico poder ter alguma flexibilidade. Há também algum desencontro entre áreas onde vivem as pessoas que se estão a formar em medicina geral e familiar, e toda a necessidade que está muito centrada à volta de Lisboa, é a região que tem mais problemas. Também pode assim haver algum desencontro entre sítios onde há necessidade e onde médicos estão ou querem estar.

Convinha ter um esforço mais permanente. Pensar que, muitas vezes, não é só uma questão de oferecer algum salário adicional, porque já tem sido tentado e não tem grandes resultados. Tem de se pensar o que torna atrativo ir para um local para um médico de família, para estar disposto a pensar a longo prazo. Enquadra-se muito na lógica geral do nosso sistema de saúde ter grande dificuldade em pensar como gerir e tratar profissionais de saúde, como os acarinhar e seduzir a estar em outras áreas geográficas e de atividade.

Era preciso tempo para repensar e depois ter paciência para esperar resultados. O primeiro ponto de partida era perceber a dois ou três anos onde vamos ter a maior intensidade de reformas, e como se pode atrair e preparar pessoas para entrar nos lugares que vão sendo abertos e, se calhar, pensar se haveria forma de prolongar, para quem quisesse, a vida profissional, mesmo que fosse num regime menos intenso.

Avançar com esse pensamento a longo prazo pode ser afetado pelas mudanças nos Governos?

Não tanto como se poderia pensar. O ciclo político eleitoral em Portugal, na área da saúde, é menos importante na filosofia geral do sistema — há muito consenso sobre funcionamento, mas mais na forma como em cada momento se tem que acorrer a urgências que surgem perante a ação governativa. Não é uma questão de quem está no Governo, em determinado momento, desvalorizar problema, é sempre outra coisa que chama a atenção naquele momento.

Há uma falta de perseverança do pensamento do espaço político.

Planear a longo prazo, como vamos ter profissionais de saúde e médicos de família, acaba por se pensar “posso ver isto para a semana ou mês”. Se calhar estou a ser injusto para os governantes dos últimos 20 anos, mas dá a sensação de que a capacidade de pensar a tempo longo acaba por se diluir na pressa dos dias. Porque, em termos de perspetiva, não me lembro dos últimos ministros das saúde terem dito que médicos de família não são importantes. Não é falta de importância ou política, é mais ter o tempo de pensamento para estruturar.

A última vez que houve alteração de fundo nos cuidados saúde primários foi em 2005, quando foram criadas unidades de saúde familiar. Seria em poucos anos e ainda existem lutas sobre como a transição se faz. Há mais uma falta de perseverança do pensamento do espaço político do que propriamente pensarem que não é importante.

Uma área em que não existe tanto consenso político é a relação com os privados. A relação entre os setores na saúde em Portugal é saudável?

Às vezes choca-se mais no plano político do que no plano operacional em que se estão a mover. O que observamos durante os tempos da Covid-19 foi isso também, houve alguma luta com questão dos privados mas houve colaboração entre os dois lados. A discussão pública sobre o papel dos privados tem, em geral, uma barreira muito grande quando há um grupo da área política que diz “se for privado é mau de certeza”. A partir daí, não há discussão a ter. Se rejeitam a ideia de que existem circunstâncias em que ator privado possa ser útil, não vale a pena discutir. Tomar o privado como sendo não um instrumento útil no sistema de saúde mas como algo que tem que ser eliminado, torna inconsequente qualquer discussão.

"O privado existe e será sempre de alguma forma concorrente com o setor público.”

A verdade é que o privado existe e será sempre de alguma forma concorrente do setor público. As pessoas, muitas vezes, dizem que querem o setor privado como complementar do setor público. Isso é uma ilusão. Se existem prestadores privados, qualquer pessoa pode escolhê-los, mesmo que decida pagar do seu bolso. Não consigo proibir alguém de utilizar um operador e nesse sentido é sempre uma alternativa a utilizar o SNS. Serão sempre concorrentes nalguma medida, mas isso não significa que o SNS tenha de pensar o que faz em função de favorecer ou não o privado.

Há vários equívocos ao longo do processo. O que falta é os dois lados perceberem as áreas em que estão em concorrência, quais os grupos em causa, se são só as pessoas cobertas por seguros o público que será captado. O essencial é ter regras claras para as pessoas saberem o que podem esperar.

Quais são as vantagens da relação com os privados?

Os operadores privados têm uma diferença importante face ao público: se não estiverem a fazer bem feito e se as pessoas não gostarem da prestação, as pessoas não vão lá e acabam por ter de fechar. Têm de procurar como satisfazem as pessoas. Algumas das dimensões podem não ser muito importantes, por exemplo, questões de conforto, mas também pode haver pessoas que preferem determinado tipo de acompanhamento. Pode haver capacidade do privado criar experiência de ver o que funciona ou não, sendo que estão por sua conta e risco.

Fazer diferente é algo que o privado consegue fazer mais facilmente que o público. Em geral, o setor público, pelo menos por enquanto, tem uma visão muito rígida que tudo tem de ser igual em todo o lado, o que é verdade se tudo for igual, mas se houver diferenças legítimas de populações podem haver adaptações. Nas unidades de saúde familiar já nos aproximamos disso, podem-se moldar mais à população que estão a servir. Os operadores privados podem ter vantagem de introduzir formas novas de pensar que o setor público frequentemente tem mais dificuldade em fazer.

Os hospitais EPE surgiram historicamente porque houve experiência de ter gestão privada dentro de um hospital público (no Amadora Sintra), que depois criou a lógica de hospitais públicos terem regras semelhantes. Foi a vantagem de ter tido uma experiência de gestão privada. A participação dos privados e a ligação a SNS também tem de ser feita com cuidado para perceber que funcionam através de contratos, que têm de ser monitorizados, acompanhados e benfeitos — não é apenas por ser privado que é bom.

A gestão pública ou direção pública do SNS, em geral, tem uma grande dificuldade em lidar com o contrato que estabeleceu com o privado.

O problema de ajudar ou não o sistema de saúde a cumprir objetivos depende muito mais das condições e enquadramentos que cada setor tem do que natureza da posse. Frequentemente temos dificuldades em lidar com isso de parte a parte. A gestão pública ou a direção pública do SNS, em geral, tem grande dificuldade em lidar com contrato que estabeleceu com privado, porque gosta de ter flexibilidade de, se mudar ideias, dar apenas ordem e ser obedecido.

A ligação entre público e privado tem várias dimensões que a tornam complicada. Por um lado, a componente política que está muito extremada com algumas posições; há outra componente para perceber o que estão a fazer e as esferas de influência; e qual é a forma de relacionamento concreta que se pode estabelecer entre setores e como se pode estruturar de forma útil para ambos. É fácil haver equívocos em cada uma destas linhas.

Outra dimensão desta relação são as Parcerias Público-Privadas (PPP), que na saúde já só existem duas. Tendo em conta os relatórios que apontam para poupanças, é uma perda para a saúde em Portugal?

É uma pena estarem a desaparecer, mas não tanto pelas poupanças que geram. As poupanças também surgiram de contexto particular, porque quando foram formadas, os operadores candidataram-se sem haver experiência e, portanto, os grupos apresentaram preços relativamente baixos. Foi um sucesso para o setor público, conseguiu ter capacidade de ter mantido contratos, não fazer revisões. Portanto sim, geraram poupanças para o setor público que era suposto terem gerado.

Mas, mais importante que os milhões que possam ser poupados, é o que introduziram de mudança dentro do sistema de saúde e do próprio SNS. As quatro PPP, que existiram, tiveram um conjunto de indicadores de acompanhamento que obrigaram a conhecer melhor o que estavam a fazer e obrigaram a ter prestações de qualidade. Apesar de se poder acusar de comportamento desviante, as avaliações feitas pela ERS acabam por colocá-los com bom nível de qualidade. Conseguiram trazer uma forma diferente de fazer algumas coisas, que podem ser aproveitadas pelo SNS, tal como algumas iniciativas do SNS foram aproveitadas por privados.

Não é questão de dizer que tudo deve ser privado, mas deixar de ter algumas iniciativas deste género parece-me abdicar de instrumentos que têm alguma utilidade.

Quase de certeza que houve curva de aprendizagem da gestão privada dos hospitais públicos. Toda a aprendizagem é importante para o funcionamento do sistema de saúde. Por exemplo, quando falamos da triagem de Manchester, ninguém hoje disputa que nas urgências recebemos uma cor e provavelmente ninguém sabe quem a introduziu: teve a ver com esta possibilidade de operadores privados trazerem outras ideias e também picarem gestão de hospitais públicos a quererem ser melhores por terem ponto de comparação. A própria possibilidade de quererem dizer que gestão pública é tão boa como privada obriga a comportar de forma diferente porque tem comparação imediata.

Significa que devíamos ter tudo em PPP? Provavelmente não, não quero deixar de ter capacidade de substituir PPP por gestão pública, até para disciplinar o andamento da gestão privada. Se tiver monopólio do outro lado é sempre mau. Não é uma questão de dizer que tudo deve ser privado, mas deixar de ter algumas iniciativas deste género parece-me abdicar de instrumentos que têm alguma utilidade.

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