Elevador da Glória. Cabo não estava certificado para o transporte de pessoas

O cabo que unia as duas cabinas do elevador da Glória não respeitava as especificações da Carris, nem estava certificado para o transporte de pessoas. As conclusões constam do relatório preliminar do Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e de Acidentes Ferroviários (GPIAAF) ao acidente ocorrido com o elevador da Glória, em Lisboa, em 3 de setembro, e que causou 16 mortos e mais de duas dezenas de feridos.

Segundo o documento, de 35 páginas, “o cabo instalado não estava conforme com a especificação” da Carris para utilização no ascensor da Glória, nem “estava certificado para utilização em instalações para o transporte de pessoas”. O GPIAAF acrescenta que o cabo “não era indicado para ser instalado com destorcedores nas suas extremidades, como é o sistema no ascensor da Glória (e no ascensor do Lavra)”.

A investigação detetou falhas no processo de aquisição do cabo pela Carris e nos mecanismos internos de controlo desta empresa responsável pelos ascensores. “A utilização de cabos multiplamente desconformes com as especificações e restrições de utilização deveu-se a diversas falhas acumuladas no seu processo de aquisição, aceitação e aplicação pela CCFL [Companhia Carris de Ferro de Lisboa], cujos mecanismos organizacionais de controlo interno não foram suficientes ou adequados para prevenir e detetar tais falhas”, sustenta.

Este organismo lembra, contudo, que, anteriormente, cabos iguais estiveram em uso durante 601 dias no ascensor da Glória (e 606 dias no ascensor do Lavra), sem incidentes.

Assim, “neste momento, não se pode afirmar se interveio, ou que intervenção teve, a utilização deste tipo de cabo não conforme na rotura ocorrida aos 337 dias de utilização, sendo certo para a investigação que houve outros fatores que tiveram forçosamente de intervir”, aponta o GPIAAF, que frisa que este relatório não tem como objetivo apontar responsabilidades e que o relatório final será apresentado no próximo ano.

A investigação sublinha que “a zona onde o cabo rompeu não era passível de inspeção visual sem desmontagem do destorcedor do trambolho superior [zona de fixação do cabo]”.

O GPIAAF revela também que, “imediatamente antes da preparação para o início da viagem” do acidente, na cabina 1, que se encontrava no cimo da Calçada da Glória, estavam 27 pessoas, incluindo uma criança e o guarda-freio, enquanto no interior da cabina 2, junto à Praça dos Restauradores, estavam 33 pessoas, incluindo três crianças e o guarda-freio.

“Portanto, ambas bem abaixo da sua lotação máxima de 42 ocupantes”, frisa este organismo, acrescentando que no dia do acidente os ascensores “haviam realizado 53 viagens no total”.

“A ocupação média foi de 22 passageiros na cabina 1 e de 17 passageiros na cabina 2, sendo que a lotação máxima de 42 passageiros foi atingida em duas viagens na cabina 1 e em uma viagem da cabina 2”, constatou a investigação.

O relatório preliminar adianta que ambos os ascensores “estavam equipados com quatro câmaras de videovigilância, cada um, e com um dispositivo dotado de acelerómetros [equipamentos para medir a aceleração] de baixa precisão”, dando conta de que na Calçada da Glória “existem também diversas câmaras de vigilância”.

“Tal permitiu à investigação estabelecer com o rigor suficiente a sequência de eventos que antecederam o acidente”, indica o documento. O primeiro embate ocorreu a uma velocidade estimada entre os 41 e os 49 quilómetros hora, tendo decorrido 33 segundos desde a preparação para a viagem e 20 segundos desde o início do movimento.

Carris não conseguiu detetar nem explicar “engano” na compra de cabos

A Carris, no processo de compra de cabos para o elevador da Glória, enviou para os potenciais fornecedores especificações de cabos referentes ao elevador de Santa Justa, que são diferentes, não conseguindo detetar o erro nem explicar o engano. O documento descreve o processo de aquisição pela Carris, iniciado em março de 2022, de um lote de dois cabos, um que funcionou normalmente durante 600 dias, e o segundo que cedeu ao fim de 337 dias de utilização.

O cabo existente no momento do acidente foi instalado durante uma intervenção de Reparação Intercalar do elevador da Glória ocorrida entre 26 de agosto e 30 de setembro de 2024, considerando-se que entrou ao serviço em 1 de outubro de 2024. Portanto, à data do acidente tinha 337 dias de utilização.

Segundo o GPIAAF, por uma razão que a Carris “não conseguiu explicar à investigação, e de que não foi possível encontrar evidências documentais, na consulta feita aos fornecedores foi adotada para os dois artigos adicionados, correspondentes aos cabos para os ascensores da Glória e do Lavra, a especificação fornecida” pela Direção de Manutenção do Modo Elétrico (DME) da Carris “para um dos cabos do elevador de Santa Justa, mudando apenas o diâmetro”.

O GPIAAF conta que, em 17 de março de 2022, a DME identificou a inexistência em armazém dos cabos para a remotorização do elevador de Santa Justa, sinalizando junto da Direção de Logística e Património (DLP) a necessidade da sua “compra urgente”.

A DLP faz uma consulta a quatro empresas para os cabos para o elevador e Santa Justa, solicitados pela DME, “aos quais foram acrescentados” outros dois artigos “respeitantes aos cabos do ascensor da Glória e do Lavra”, justificados com um pedido de compra pendente, datado de 18 de novembro de 2021.

O GPIAAF considera “relevante” o facto de essa consulta incluir como únicos anexos os dois ficheiros fornecidos pela DME com as características dos dois cabos para o elevador de Santa Justa e indicação da norma aplicável. O contrato entre a Carris e a empresa fornecedora selecionada foi assinado em 14 de abril de 2022, durante o mandato da anterior administração da empresa.

“Mais uma vez, não foram detetadas pelas partes signatárias as diferenças constantes do documento entre a graduação e a norma de certificação dos aços pedidas pela CCFL [Carris] e propostas pelo fornecedor. Também os números de inventário dos artigos constantes das especificações face àqueles a fornecer não suscitaram questionamento”, diz o GPIAAF.

Os cabos foram recebidos e aceites no armazém da Carris em 9 de agosto de 2022, “sem que mecanismos organizacionais de controlo de qualidade tivessem detetado as diversas divergências existentes”.

“Segundo declarações recolhidas, no momento da primeira instalação do cabo no ascensor da Glória, em dezembro de 2022, os trabalhadores do prestador de serviços e a fiscalização da CCFL [Carris] no terreno efetivamente notaram a sua diferente constituição e comportamento no manuseamento, nomeadamente o facto de ter alma de fibra e de ser muito mais flexível e de mais fácil manipulação”, explica o GPIAAF.

Depois de submetido ao peso das cabinas, “o cabo aumentou consideravelmente de comprimento em relação à dimensão nominal, o que implicou cortar-lhe um troço de 4,5 metros para que as cabinas ficassem na posição em que deviam”.

“No entanto, os trabalhadores envolvidos não detinham os conhecimentos necessários para detetar a desconformidade do cabo com a especificação”, indica a investigação.

Por outro lado, frisa o GPIAAF, “a área de engenharia, ao ser informalmente consultada pela área de manutenção sobre o diferente comportamento, estava no pressuposto de que o cabo em questão correspondia à alternativa em alma de fibra sintética admitida na especificação que havia elaborado e não tinha sequer motivo para suspeitar de que o cabo adquirido não lhe correspondia”, considerando “normal e expectável tal diferença de comportamento”.

Das falhas à falta de supervisão na manutenção…

A investigação ao acidente do elevador da Glória detetou falhas e omissões na manutenção do ascensor, apontando também a falta de formação dos funcionários e de supervisão dos trabalhos efetuados pela empresa prestadora do serviço. O GPIAAF diz que as inspeções previstas para o dia do acidente “estão registadas como executadas, embora detenha evidências de que não foram feitas no período horário indicado na correspondente folha de registo”.

“Durante o período de operação do ascensor por várias vezes um trabalhador do prestador de serviços observou os veículos e falou com os guarda-freios”, refere a investigação, dando conta da existência de um plano de manutenção diária, semanal, mensal e semestral.

Segundo os investigadores, “embora as ações de manutenção contratualmente previstas e planeadas estivessem a ser registadas como cumpridas em sistema de registo próprio, ao qual a Carris tem acesso direto, foram recolhidas evidências de que tal registo não corresponde às tarefas que efetivamente foram executadas”.

“Há evidência de execução de tarefas críticas de forma não padronizada com parâmetros de execução e validação díspares”, lê-se no relatório preliminar.

O GPIAAF conta que, no dia do acidente e no anterior, o cabo não foi observado no fosso, nem tal estava previsto nos procedimentos de manutenção, “embora o caderno de encargos seja contraditório em relação a este aspeto específico”.

“A lubrificação do cabo, prevista com periodicidade semanal, está registada como tendo sido realizada em 28 de agosto. A inspeção mensal ao cabo está registada como tendo sido realizada em 1 de setembro”, constataram os investigadores.

De acordo com GPIAAF, “o local do cabo onde este se rompeu não era passível de ser observado em qualquer destas inspeções”, sublinhando que, nesta fase, não é possível concluir “se algum indício de anomalia no cabo poderia ou não ser observado algum tempo antes da rotura na parte visível junto ao trambolho [ponto de fixação do cabo]”.

Há mais de 20 anos que a manutenção do ascensor da Glória está contratada pela Carris a um prestador de serviços. A manutenção é assegurada pela mesma empresa desde 2019, a MNTC, contando com um corpo de cinco trabalhadores, à data do acidente.

“O processo de formação dos cinco técnicos, com experiências a variar entre os 11 anos e os 8 meses na empresa, é assente em passagem de conhecimento prático em ambiente de trabalho, sem recurso a ações de formação teórica ou cursos técnicos específicos nos vários equipamentos intervencionados sob os contratos vigentes”, refere o GPIAAF.

O conhecimento “foi sendo passado ao longo dos anos dos técnicos da Carris para os executantes do prestador de serviços e destes em sucessão”. Os procedimentos de execução (normas), desenhados pela Carris, “há já largos anos que não sofreram qualquer atualização nem o prestador de serviços conta com o necessário corpo de engenharia com o conhecimento técnico especializado em funiculares e meios para o desenvolvimento, atualização e adaptação das ações de manutenção à realidade da operação”.

“Não há, por parte do quadro técnico do prestador de serviços de manutenção, no que respeita ao modo específico de execução dos trabalhos, qualquer orientação aos trabalhadores ou supervisão, a qual é feita pela fiscalização da Carris”, frisa o GPIAAF.

O sistema de qualidade do prestador também não assegura o “levantamento de fragilidades ou a identificação de oportunidades de melhoria com foco nas suas atividades de manutenção, estando voltado maioritariamente para as questões de higiene e segurança no trabalho”.

Devem os ascensores parar? Relatório diz que sim

O GPIAAF recomenda à Carris “que não reative os ascensores sem uma reavaliação, por uma entidade especializada em funiculares, das fixações dos cabos e dos travões, em linha com o normativo europeu nesta matéria, respeitando a proteção histórica daqueles transportes, mas sem prejuízo da segurança”.

O organismo defende que a empresa municipal proceda também “a uma reavaliação e revisão do seu sistema de controlo interno, nomeadamente no que respeita aos processos de especificação, aquisição, receção e aplicação de componentes críticos para a segurança dos veículos”. E que proceda “a uma avaliação das vantagens de definir e implementar um sistema de gestão da segurança, em linha com as melhores práticas europeias, mas adaptado à realidade da sua organização”.

“Que permita uma identificação e análise explícita e documentada dos riscos de segurança da operação e das medidas implementadas para garantir o seu controlo a um nível considerado adequado, procedendo em conformidade com o resultado dessa avaliação”, aponta o GPIAAF.

O GPIAAF recomenda ainda à Carris a “clarificação junto do prestador de serviços de manutenção das obrigações contratuais e exercício de uma efetiva fiscalização e controlo sobre essas obrigações, a nível de gestão da manutenção, sua execução e controlo da qualidade em conformidade com o normativo aplicável”.

Ascensores e elétricos da Carris sem supervisão independente

Os ascensores, como o da Glória e do Lavra, em Lisboa, assim como os elétricos da Carris, estão fora da supervisão do Instituto da Mobilidade e dos Transportes (IMT), estando apenas debaixo da fiscalização da própria empresa gestora.

“Desta forma, as condições de segurança dos elétricos, históricos, modernizados ou modernos, que circulam nos arruamentos públicos em comum com veículos rodoviários, quer na sua entrada ao serviço, quer durante a sua vida”, não estão, em Portugal, sujeitas “ao cumprimento de quaisquer regras que não as definidas pela própria empresa, nem, principalmente, a qualquer tipo de supervisão independente”, concluiu o GPIAAF.

Na parte sobre o enquadramento legal e de supervisão, o GPIAAF conta que os ascensores da Glória e do Lavra foram excluídos do Decreto-Lei “que transpôs para a legislação nacional a Diretiva europeia aplicável às instalações por cabo para transporte de pessoas”, por ter sido considerado como enquadrando-se “numa das suas exclusões, correspondentes a ‘carros elétricos de tipo clássico movidos por cabo’. Por este motivo ficaram fora da alçada da supervisão do então Instituto Nacional do Transporte Ferroviário, posteriormente integrado no que é atualmente o IMT”.

O GPIAAF indica que, com a entrada em vigor de novo regulamento europeu e do Decreto-Lei 34/2020, as exclusões foram alteradas, mas os ascensores da Glória e do Lavra, por estarem classificados como monumento nacional, ficaram excluídos do seu âmbito de aplicação.

“Por terem sido considerados instalações por cabo classificadas como instalações de interesse histórico, cultural ou patrimonial, que entraram em serviço antes de 1 de janeiro de 1986, ainda estarem em funcionamento e não terem sofrido alterações de conceção ou de construção significativas. Por este motivo mantiveram-se fora do âmbito da supervisão do IMT”, explica este organismo.

A investigação apurou que “os aspetos de segurança da operação de ambos os ascensores encontravam-se à exclusiva responsabilidade” da Carris, enquanto entidade operadora, “sem estarem supervisionados por qualquer entidade independente, pública ou privada, e sem um enquadramento legal efetivo para a sua operação enquanto não fosse introduzida nenhuma alteração significativa na sua infraestrutura e subsistemas”.

Este organismo entende que o facto de o ascensor ter sido considerado excluído do âmbito de aplicação da legislação em causa, “em nada impedia que lhe fossem aplicadas as mesmas regras das demais instalações, com as devidas adaptações às suas especificidades”.

Por isso, o relatório preliminar recomenda ao IMT que, em linha com o expresso no regulamento da União Europeia, promova “um quadro legislativo, regulamentar ou outro apropriado, que garanta que todos os funiculares e demais sistemas de transporte público similares ou assimiláveis estão devidamente enquadrados do ponto de vista técnico e de supervisão”.