O que está em causa com o Serviço Nacional de Saúde

O Serviço Nacional de Saúde (SNS) constituiu uma das maiores realizações, no campo social, da sociedade portuguesa após o 25 de Abril sendo criado para garantir a toda a população o acesso a cuidados de saúde, de forma geral, universal e gratuita (hoje tendencialmente gratuita).

A capacidade do SNS para responder às necessidades de saúde da população tem vindo a deteriorar-se fortemente, nomeadamente nos últimos anos, e hoje a grave crise do SNS aproxima-se de uma situação limite.
E isto apesar do SNS responder hoje às necessidades de apenas 60% da população.

Com efeito, existem hoje cerca de 2,7 milhões de portugueses que possuem seguros privados de saúde (dados da Associação Portuguesa de Seguros) e que recorrem, portanto, aos serviços de saúde do sector privado.
A adicionar a este número existem cerca de 1,1 milhões de portugueses – que correspondem aos funcionários públicos e suas famílias – que através da ADSE recorrem também ao sector privado da saúde e não ao SNS.
No caso dos funcionários públicos estes suportam um custo mensal de 3,5% dos seus vencimentos e a restante população paga também do seu bolso o custo dos seguros privados de saúde.

E a questão incontornável a colocar é esta : Qual a razão porque cerca de 3,8 milhões de portugueses pagam do seu bolso o acesso a cuidados de saúde quando têm o direito pela Constituição Portuguesa a tê-los de forma geral, universal e (tendencialmente) gratuita (ou seja , apenas com taxas moderadoras )? E a resposta óbvia é que este grande número de portugueses (cerca de 40% da população) considera que não encontra resposta, no SNS, para as suas necessidades de saúde, no tempo e no modo que desejam (e a que têm direito).

Esta situação que não pode ser desmentida e ignorada, por estar suportada na realidade dos factos, é a prova cabal e inequívoca da incapacidade do SNS para satisfazer as necessidades em saúde de uma larga parte da população portuguesa.

É certo que uma parte significativa daqueles seguros de saúde privados (cerca de 1,5 milhões) é paga por empresas, mas é revelador que estas empresas queiram suportar custos de cuidados de saúde para os seus trabalhadores quando estes, como referi, têm a garantia constitucional de os ter de forma gratuita (só com taxas moderadoras).

Deste modo, ainda que cerca de 1,5 milhões de portugueses utilizem o sector privado de saúde e não paguem, continuam a existir cerca de 2,3 milhões que pagam do seu bolso cuidados de saúde, pelo que a questão levantada se mantém com toda a acuidade.

Esta situação coloca um conjunto de sério de problemas que têm de ser discutidos e enfrentados e não negados ou secundarizados, e que têm graves consequências para grande parte da população portuguesa.

1. Em primeiro lugar, esta situação é discriminatória para os portugueses mais vulneráveis e desprotegidos que não têm recursos para pagar seguros de saúde privados e, assim, evitarem a incapacidade do SNS.

   São estes portugueses que na sua maioria estão nas listas de espera e que aguardam meses (e por vezes anos) por uma consulta ou cirurgia. De facto, não tenhamos receio das palavras, o SNS, hoje, é desigual e injusto, discriminando os mais pobres e desfavorecidos. Existe, hoje, um SNS para pobres que não têm forma de evitar os seus graves problemas (em especial de acesso) e outro para aqueles que têm recursos e que pagam para ter uma alternativa ao SNS.

2. É a incapacidade do SNS que alimenta a expansão do sector privado da saúde e não o inverso como a extrema esquerda pretende passar para a opinião pública. Face à incapacidade do SNS, as pessoas procuram solucionar os seus problemas de saúde e aqueles que têm recursos (ou são funcionários públicos) recorrem ao sector privado. Obviamente que não o fariam e não pagariam do seu bolso os cuidados de saúde se o SNS correspondesse às suas necessidades.

   Convém lembrar que o sector privado de saúde só subsiste se tiver pessoas (doentes) a que a ele recorram. A procura que lhe é dirigida (exceptuando alguma procura residual de estrangeiros) é constituída por portugueses que de mótu-próprio, e de sua livre vontade a ele recorrem por não encontrarem a resposta que pretendem, e a que têm direito, no SNS.

   Tendo presente este facto, nem sequer se pode dizer que o sector privado concorre com o SNS pois que neste os cuidados de saúde são (tendencialmente) gratuitos e no sector privado são pagos pelos portugueses que a ele recorrem.

3. A grave crise do SNS, de que a situação atrás descrita é uma consequência, está bem explicita nas listas de espera crescentes, nos inúmeros casos de falta de resposta que a comunicação social quase todos os dias noticia – como por exemplo o fecho de urgências e serviços em hospitais –na instabilidade e conflitualidade traduzida por greves constantes etc ) , e não se resolve, apenas, aumentando os recursos financeiros. A questão é mais funda do que “lançar” dinheiro sobre os problemas do SNS.

   É evidente que o SNS está subfinanciado e que há necessidade de maiores recursos financeiros mas se não existirem alterações profundas â gestão e organização do SNS uma parte importante dos recursos nele injectados continuarão a ser “consumidos” pela elevado desperdício e ineficiência.

   Uma mera ilustração: há 15 anos as despesas totais do SNS rondavam os 7,5 milhares de milhões de euros (7,5 bi) e existiam em listas de espera para cirurgia cerca de 123.000 portugueses; em 2019 o país despende em cuidados de saúde cerca de 11 bi e as listas de espera para cirurgia são de cerca de 230.000 pessoas. É certo que há que ter presente que o envelhecimento da população também coloca o SNS em maior pressão mas ao longo destes 15 anos os recursos financeiros foram continuamente aumentados (embora de maneira diferente em cada ano) e as listas de espera sempre aumentaram.

   O Governo afirma que para combater a crise tem dotado o SNS com mais meios humanos – nomeadamente médicos e enfermeiros – mas se os resultados para a população continuam a degradar-se, como é público e notório e bem patente no aumento das listas de espera para cirurgias e consultas, então estamos perante, não de uma solução mas de uma situação de incompetência na gestão de recursos humanos.

4. O SNS para responder de forma cabal e sustentada aos problemas de saúde dos portugueses necessita de ser repensado, de adoptar uma nova estratégia e de introduzir alterações de organização, de estrutura e de comportamentos.

   O pressuposto básico desta nova estratégia passa pelo entendimento de que a saúde dos portugueses é o bem fundamental a proteger e a garantir, nos termos expressos na Constituição (ou seja acesso universal e gratuito), e não a organização dos meios e recursos para cumprir a garantia constitucional.
   O SNS é um vector fundamental mas, em beneficio dos portugueses, o sistema de saúde deve integrar também as capacidades e recursos das iniciativas privada e social.

   O Estado pode contratualizar (e pagar) cuidados de saúde para os portugueses às iniciativas privada e social desde que estas se revelem de qualidade e comprovadamente mais eficientes. As PPP (Parcerias Público-Privadas) nos hospitais do SNS são um bom exemplo desta articulação entre as iniciativas publica e privada. Entidades não partidárias, idóneas e independentes, como o Tribunal de Contas, a UTAP – Unidade Técnica de Acompanhamento de Projectos do Ministério das Finanças e a Entidade Reguladora da Saúde, comprovam que os Hospitais em PPP têm melhores custos e melhor qualidade nos serviços prestados à população e a proibição, na prática, destas PPP na nova Lei de Bases da Saúde só pode ser explicada por cegueira ideológica, aceite e praticada pelo Governo. Aliás, esta proibição encerra também uma gritante contradição: o Governo proíbe as PPP, na prática, por razões ideológicas contra a iniciativa privada, mas aceita e defende que os funcionários públicos recorram precisamente aos serviços de saúde da iniciativa privada, através da ADSE.

   E aquela cegueira ideológica penaliza a população não só porque retira aos utentes a utilização de hospitais com uma elevada eficiência, em termos de custos e qualidade (veja-se a reacção dos autarcas nas cidades em que estas PPP foram abandonadas) como impede a construção mais rápida de novos hospitais o que é comprovado pelo facto de, nos últimos 15 anos, os únicos novos hospitais construídos, no SNS, foram aqueles em PPP. Ou seja esta cegueira ideológica é contra os interesses do Estado e dos portugueses quer como utentes quer como contribuintes.

   O Estado através da propriedade das unidades do SNS assegura um valor fundamental (que é o acesso gratuito aos cuidados de saúde) e presta um serviço público, mas há que não confundir propriedade pública com serviço público: por exemplo, as farmácias portugueses prestam inequivocamente um serviço público mas são detidas pela iniciativa privada.

   Na verdade, a verdadeira questão para os portugueses não é se as entidades que lhes prestam cuidados são públicas, privadas ou sociais (desde que seja assegurada a garantia constitucional de acesso gratuito e universal aos cuidados de saúde) mas sim se esses cuidados são eficientes, atempados e de qualidade, independentemente da iniciativa de quem os presta: pública, privada ou social.

5. Os problemas de gestão e organização são factores críticos que estão na base dos problemas que o SNS defronta. Estes problemas têm a ver, fundamentalmente, com a falta de envolvimento e motivação dos profissionais de saúde, com a falta de autonomia em especial das unidades hospitalares, com a impossibilidade de responsabilização por objectivos pelas equipes de gestão, nomeadamente nos hospitais, devido à gestão praticada, com a falta de planeamento e controlo e com a falta de uma avaliação efectiva de desempenho ligada a incentivos para os profissionais.

A nova estratégia que preconizo para o sistema de saúde em Portugal permite enfrentar estes problemas através de dois estímulos essenciais: motivando as equipes de gestão e os profissionais de saúde através da autonomia, responsabilização e atribuição de incentivos (estímulo interno) e promovendo a transparência e o “benchmarking” entre as iniciativas pública, privada e social na actuação das unidades de prestação de cuidados de saúde impulsionando, também, um melhor desempenho contínuo do SNS (estímulo externo).